Zespół przewlekłego bólu w obrębie miednicy objawy leczenie

Zespół przewlekłego bólu w obrębie miednicy (CPPS – chronic pelvic pain syndrome) o zespół objawów sygnalizujących rozwój chorób narządów miednicy. Głównym objawem jest ból poniżej pępka, w okolicy nadłonowej i biodrowej, kości krzyżowej i krocza. Zespół może wystąpić u kobiet i mężczyzn. Mówią o żeńskim CPPS, jeśli dyskomfort w miednicy utrzymuje się przez sześć miesięcy. U mężczyzn stan jest diagnozowany, jeśli ból występuje przez 3 miesiące w ciągu ostatnich sześciu miesięcy.

W medycynie istnieje wiele klasyfikacji zespołu przewlekłego bólu w obrębie miednicy. Większość z nich jest złożona i nie jest stosowana w praktyce klinicznej. Najczęstszy podział przewlekłego bólu miednicy ze względu na przyczyny na następujące podtypy:

• Urologiczny.

• Ginekologiczny.

• Neuro-mięśniowo-powięziowy.

• Anorektalny. Obręb anorektalny obejmuje rejon anusa, odbytu, czyli końcowego otworu przewodu pokarmowego, który otoczony jest mięśniami: zwieraczem wewnętrznym i zwieraczem zewnętrznym, oraz rectum – odbytnicy, czyli końcowej części jelita grubego, mającej około 15 cm.

Grupa przyczyn urologicznych obejmuje zakaźne-zapalne i inne przewlekłe choroby pęcherza moczowego, cewki moczowej, prostaty i męskich narządów płciowych.

Wśród patologii ginekologicznych zespołu przewlekłego bólu w obrębie miednicy można wyróżnić zapalenie błony śluzowej macicy, endometriozę, przewlekłe zapalenie jajowodów, rzadziej zespół bólowy związany jest z chorobami pochwy, sromu. Ból miednicy w okolicy odbytu jest najczęściej związany z przewlekłymi hemoroidami, szczelinami odbytu i zapaleniem odbytnicy.

Najtrudniejszą rzeczą jest zidentyfikowanie typu nerwowo-mięśniowo-powięziowego. W tym przypadku przyczyną bólu miednicy może być patologia krzyżowego rdzenia kręgowego, neuropatia nerwu sromowego, dysfunkcja przepony miednicy (naruszenie skurczu i rozluźnienia mięśni) oraz aktywacja mięśniowo-powięziowych punktów spustowych w mięśniach.

Rozwój zespołu bólowego miednicy opiera się na procesach zapalnych w miednicy małej. Zmiany metaboliczne, dystroficzne i hemodynamiczne w tkankach powodują brak równowagi między substancjami aktywującymi i tłumiącymi stany zapalne. W rezultacie w zakończeniach nerwów obwodowych współczulnego układu nerwowego rozwijają się uporczywe zaburzenia czynnościowe. W rezultacie do ośrodkowego układu nerwowego wysyłana jest nadmierna liczba impulsów patologicznych.

Zaburzenia występują również w rdzeniu kręgowym, wzrasta wrażliwość struktur. Wszelkie impulsy, nawet te niebolesne, zaczynają być odbierane jako bolesne. Centralny układ nerwowy reaguje na nie nieprawidłowo, utrzymując przekrwienie w miednicy małej. W efekcie włókna nerwów obwodowych ulegają jeszcze większym zmianom. W rzeczywistości powstaje błędne koło, na które składają się nieodpowiednie impulsy nerwowe i nieodpowiednie reakcje na nie.

Zespół przewlekłego bólu w obrębie miednicy występuje u prawie połowy kobiet w wieku 20-55 lat. Choroba diagnozowana jest u mężczyzn w wieku 45-55 lat. Patologia ma negatywny wpływ na jakość życia pacjenta. Oprócz ciągłego dyskomfortu prowokuje rozwój zaburzeń neurologicznych. Pacjenci często rozwijają onkofobię, depresję i dysfunkcje seksualne.

Zespół przewlekłego bólu w obrębie miednicy przyczyny

• choroby zapalne układu rozrodczego, na przykład: zapalenie jajowodów, zapalenie jajników, zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie szyjki macicy;

• nowotwory łagodne i złośliwe, torbiele;

• endometriozaー pojawienie się tkanek endometrium (wewnętrzna wyściółka macicy) w nietypowych do tego miejscach, tj. na innych narządach;

• proces adhezyjny w jamie miednicy;

• żylaki miednicy;

• choroby urologiczne: kamica moczowa , zapalenie pęcherza moczowego , odmiedniczkowe zapalenie nerek ;

• patologia jelit;

• osteochondroza lędźwiowo-krzyżowa .

Choroba bez przyczyny organicznej jest wykrywana w mniej niż 2% przypadków. Jest to typowe dla osób z niestabilnym stanem emocjonalnym, hipochondrią, skłonnością do załamań nerwowych, neurastenią, depresją.

Zespół przewlekłego bólu w obrębie miednicy objawy

Ból przewlekły to ból, który utrzymuje się lub nawraca przez ponad 6 miesięcy. Intensywność samego bólu może być różna i wahać się od silnych odczuć bólowych do ekwiwalentów bólu - nieprzyjemnych doznań o innym charakterze. Przyczyną pojawienia się bólu miednicy mogą być uszkodzenia kości, mięśni, struktur nerwowych, procesy zapalne, infekcyjne lub autoimmunologiczne, a nawet złośliwe formacje narządów płciowych, dolna część okrężnicy, układu moczowego. Różnorodność przyczyn i przejawów chorób, którym towarzyszy przewlekły ból miednicy, wymaga systematycznego i kompleksowego podejścia.

Zespół przewlekłego bólu w obrębie miednicy u mężczyzn

Przewlekły zespół bólowy miednicy (zapalny i niezapalny)  charakteryzuje się występowaniem zespołu bólowego miednicy mniejszej u mężczyzn z ujemnym wynikiem badania mikrobiologicznego (tj. brakiem drobnoustroju przyczynowego, którego obecność może wyjaśniać istniejące dolegliwości pacjenta). Ból może mieć różną lokalizację i nasilenie. W zależności od lokalizacji izolowane są bóle miednicy, pęcherza moczowego i cewki moczowej, ból prącia, jąder i moszny. W niektórych przypadkach istnieje związek między bólem a wytryskiem. Możliwe naruszenia oddawania moczu i różne stopnie dysfunkcji seksualnych.

Zespół przewlekłego bólu miednicy (kategoria III A i III B) to diagnoza, którą można postawić pacjentce, jeśli głównym objawem jest ból trwający co najmniej 3 miesiące. U tych pacjentów nie stwierdza się czynnika sprawczego przy zastosowaniu standardowej metody badania mikrobiologicznego (objaw ten jest charakterystyczny zarówno dla kategorii III A, jak i III B). Oznacza to, że dozwolona jest obecność jakiegoś patogenu, który z tego czy innego powodu nie został wykryty i zidentyfikowany.

Należy pamiętać, że negatywny wynik badania mikrobiologicznego (tj. w przypadku niewykrycia drobnoustrojów) nie jest jednoznaczny. Oceniając wyniki badania mikrobiologicznego, należy wziąć pod uwagę zdolność drobnoustrojów do zmiany w wyniku wpływów zewnętrznych, przyjmując antybiotyki. Najczęstszymi i charakterystycznymi zmianami są zmiany w strukturze ściany komórkowej oraz powstawanie biofilmów. Jednocześnie kategoria III A (zespół zapalny przewlekłego bólu miednicy) charakteryzuje się zmianami zapalnymi w wydzielinie prostaty i/lub moczu i ejakulatu (nasienia). Kategoria III B (zespół niezapalnego przewlekłego bólu miednicy) charakteryzuje się zarówno brakiem czynnika mikrobiologicznego, jak i odpowiedzią zapalną (zwiększona liczba leukocytów) w tych próbkach.

Urolodzy badający zespół przewlekłego bólu miednicy zwracają uwagę, że jeśli na początku choroby objawy są determinowane przez bolesny proces w samej prostacie, to z czasem przestaje ona być głównym źródłem i przyczyną niepokojących objawów. Objawy, które niepokoją pacjenta na tym etapie rozwoju choroby, tłumaczy się patologią struktur nerwowo-mięśniowych krocza i miednicy jako całości, a także dysfunkcją pęcherza i oddawaniem moczu.

Przewlekły ból miednicy jest  powszechnie określany jako ból niezwiązany z nowotworami złośliwymi, który jest odbierany ze struktur związanych z miednicą męską.
Zapalny zespół przewlekłego bólu miednicy  charakteryzuje się obecnością odpowiedzi zapalnej w badaniu moczu / wydzielania prostaty / wytrysku, podczas gdy nie jest możliwe wyizolowanie drobnoustroju standardowymi metodami badań mikrobiologicznych.

Przyczyną rozwoju zespołu zapalnego przewlekłego bólu miednicy mogą być drobnoustroje niewykrywalne standardowymi metodami badań mikrobiologicznych. Do drobnoustrojów tych należą: chlamydia trachomatis, ureaplasma urealiticum, mycoplasma hominis i genitalium, wirusy narządów płciowych (wirus opryszczki zwykłej, cytomegalowirus), patogeny rozwijające się bez dostępu tlenu (tzw. bakterie beztlenowe) i szereg innych. Prostata może być rezerwuarem bakterii, które nie są wykrywane konwencjonalnymi metodami badań mikrobiologicznych. Do identyfikacji tych mikroorganizmów stosuje się specjalne metody oznaczania – metody diagnostyki molekularnej (PCR – reakcja łańcuchowa polimerazy), inokulacje na specjalnych podłożach w celu identyfikacji patogenów beztlenowych, trudne w hodowli maczugowce.

Inną przyczyną rozwoju procesu zapalnego w zespole przewlekłego bólu miednicy może być refluks śródsterczowy (odpływ moczu z cewki moczowej do przewodów gruczołu krokowego podczas oddawania moczu). Uważa się, że w tym przypadku sterylny mocz jest wyrzucany bez żadnych patogennych drobnoustrojów. Przyczyną tego zjawiska są uwarunkowania anatomiczne budowy gruczołów krokowych oraz wysokie ciśnienie w cewce sterczowej z przyczyn mechanicznych (zwężenie cewki moczowej) lub czynnościowych związanych z nieskoordynowanym skurczem mięśni gładkich szyi pęcherza moczowego, cewki moczowej, prostaty gruczoł i mięśnie prążkowane krocza. W wyniku wyrzucenia moczu uruchamiana jest kaskada reakcji zapalnych, które prowadzą do uszkodzenia obu struktur nerwowo-mięśniowych, i same gruczoły prostaty. Według wielu badaczy moczany są jednym ze szkodliwych czynników zawartych w moczu.

Możliwą przyczyną przewlekłego zespołu zapalnego bólu miednicy może być proces immunologiczny lub autoimmunologiczny z rozwojem odpowiedzi immunologicznej na własne tkanki prostaty.

W  przypadku niezapalnego zespołu przewlekłego bólu miednicy jedynymi obiektywnymi danymi podczas badania pacjentów są wskaźniki specjalnego badania urodynamicznego. Specjalne badanie instrumentalne wskazuje na obecność zmian nerwowo-mięśniowych w prostacie. Zmiany te prowadzą do naruszenia skoordynowanego skurczu mięśni prostaty, szyi pęcherza i mięśni dna miednicy. Nie wiadomo jednak, czy zmiany te są konsekwencją działania jakiegoś szkodliwego czynnika, czy są pierwotne. Następujące rejony miednicy męskiej są „odpowiedzialne” za występowanie zespołu przewlekłego bólu miednicy, który jest zależny od zmian czynnościowych i anatomicznych: cewka sterczowa (charakteryzująca się zwiększonym ciśnieniem wewnątrzcewkowym, nadwrażliwość, zwężenie czynnościowe), szyjka pęcherza (zwężenie, przerost, określa się zwężenie czynnościowe),

Prawie wszystkie te zaburzenia występują na tle stymulacji adrenergicznej. U pacjentów z przewlekłym zespołem bólowym miednicy często stwierdza się stany depresyjne i lękowe, a ich wykrywalność jest wyższa niż u pacjentów z innymi chorobami objawiającymi się zespołem bólowym. Badanie fizykalne mężczyzn z zespołem przewlekłego bólu miednicy (w tym badanie palcowe przez odbyt) ujawnia tkliwość w punktach spustowych miednicy, krocza.

Badanie histologiczne gruczołu krokowego w zespole zapalnym przewlekłego bólu miednicy ujawnia zmiany zapalne podobne do tych u pacjentów z przewlekłym bakteryjnym zapaleniem gruczołu krokowego (kategoria II) i bezobjawowym zapalnym zapaleniem gruczołu krokowego (kategoria IV). W przypadku niezapalnego zespołu przewlekłego bólu miednicy nie opisano charakterystycznych zmian histologicznych w tkance prostaty.

Zespół przewlekłego bólu w obrębie miednicy u kobiet

Szczególne miejsce w ginekologii zajmuje problem przewlekłego bólu miednicy u kobiet w wieku rozrodczym. Prawie połowa pacjentów zgłaszających się do naszych specjalistów skarży się na przewlekły ból miednicy - długotrwały dyskomfort w podbrzuszu, w okolicy pod pępkiem. Ból miednicy od dawna, mimo że konwencjonalne leki przeciwbólowe jest nieskuteczny, zmienia psychikę, zachowanie kobiet, obniża zdolność do pracy i jakość życia.

Ból może być stały lub przerywany, nawet napadowy, może być cykliczny lub w ogóle nie związany z cyklem menstruacyjnym. Impulsy bólowe powstające w genitaliach i otaczających tkankach w wyniku podrażnienia zakończeń nerwowych przekazywane są do ośrodkowego układu nerwowego, czemu u większości kobiet towarzyszy ogólne osłabienie, drażliwość, niepokój, pobudliwość, labilność emocjonalna, zaburzenia uwagi, utrata pamięci, zaburzenia snu.

Zespół przewlekłego bólu w obrębie miednicy rozpoznanie

Pacjenci z zespołem przewlekłego bólu miednicy powinni być dokładnie zbadani pod kątem patologii organicznej ー procesów zapalnych i nowotworów. W tym celu lekarz zaleci następujące testy i badania:

• badanie ginekologiczne;

• USG narządów miednicy ;

• histerosalpingoskopia ;

• testy na infekcje układu moczowo-płciowego;

• metody rentgenowskie: urografia, cystografia;

• badania endoskopowe: histeroskopia , kolonoskopia , cystoskopia;

• laparoskopia diagnostyczna;

• MRI, CT.

W przypadku braku patologii mogącej powodować intensywny ból pacjent potrzebuje konsultacji kilku lekarzy: ginekologa , urologa , neurologa , gastroenterologa , ortopedy , onkologa, psychologa , psychiatry.

Zespół przewlekłego bólu w obrębie miednicy leczenie

Próby wyeliminowania samego zespołu bólowego nie prowadzą do poprawy stanu pacjenta. Prawidłowy schemat leczenia zapewnia złożoność i obejmuje następujące elementy:

• Eliminacja przewlekłego bólu miednicy.

• Korekcja zaburzeń psycho-emocjonalnych.

• Eliminacja zespołu mięśniowo-tonicznego.

Z leków stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, przeciwdepresyjne i zwiotczające mięśnie. Fizjoterapia odgrywa ważną rolę w leczeniu zespołu przewlekłego bólu miednicy. Zestaw ćwiczeń opracowywany jest z uwzględnieniem możliwości fizycznych pacjenta i obejmuje ćwiczenia oddechowe oraz ćwiczenia rozluźniające mięśnie krocza.

Pozytywny wpływ mają również techniki terapii manualnej: poizometryczne rozluźnienie mięśni i mobilizacja stawów krzyżowo-więzadłowych. Terapia manualna pozwala zlikwidować lub zapobiec pojawieniu się funkcjonalnych zatorów mięśniowych. Kompleksowe leczenie obejmuje również sesje fizjoterapii, autotreningu i psychoterapii.

Po ustaleniu przyczyny zespołu przewlekłego bólu miednicy lekarz uzupełnia przepisane leczenie terapią etiotropową - lekami i nie lekowymi metodami leczenia choroby, która powodowała przewlekły ból miednicy.