Choroba
Hiperaldosteronizm to schorzenie, gdzie dochodzi do zbyt intensywnego wydzielania aldosteronu, hormonu produkowanego przez korę nadnerczy. Aldosteron reguluje równowagę soli potasowych i sodowych w krwi człowieka. W sytuacji, gdy przeważają sole sodowe kosztem potasowych, obniża się ciśnienie krwi, co skutkuje produkcją reniny przez nerki. Renina to enzym proteolityczny, który wpływa na zaburzenie równowagi sodowo-potasowej, deficyt magnezu oraz rozwój zasadowicy – stanu charakteryzującego się podwyższonym pH krwi. Hiperaldosteronizm może być pierwotny, wtórny lub nabyty, znanym jako pseudohiperaldosteronizm.
Pierwotny hiperaldosteronizm, znany również jako zespół Conna, to sytuacja, gdy nadmiar aldosteronu obniża poziom reniny, prowadząc do nadciśnienia tętniczego i spadku poziomu potasu w krwi. Może być wynikiem działalności nowotworów produkujących aldosteron w korze nadnerczy. Istnieje kilka form tego zaburzenia, w tym:
-
Gruczolak wytwarzający aldosteron (aldosteroma, APA, zespół Conna) – stanowiący 60-70% przypadków;
-
Idiopatyczny hiperaldosteronizm (IHA) - charakteryzujący się rozrostem strefy kłębuszkowej nerek, występujący w 30-40% przypadków;
-
Pierwotny jednostronny i wrodzony przerost nadnerczy (z deficytem 11b-hydroksylazy, 17a-hydroksylazy, 18-ol-dehydrogenazy);
-
Gruczolak lub rak wydzielający kortykosteron;
-
Rodzinny hiperaldosteronizm typu I i II, związany z defektem genu 18-hydroksylazy – w 1-4% przypadków;
-
Rak wytwarzający aldosteron – w około 1% przypadków;
-
Choroba i zespół Itenko-Cushinga, ektopowy zespół ACTH;
-
Oporność na leki glukokortykoidowe (GCS) z defektem receptorów glukokortykoidowych;
-
Zespół Gitelmana i Zespół Liddle’a, charakteryzujące się specyficznymi zaburzeniami równowagi elektrolitowej;
-
Zespół aldosteronektopowy z lokalizacją guzów poza nadnerczami.
W populacji pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem, około 70% stanowią kobiety w wieku 30-50 lat, choć zdarzają się także przypadki u dzieci.
Hiperaldosteronizm wtórny, inaczej wysoki aldosteronizm, to zwiększone wytwarzanie aldosteronu spowodowane nadmierną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, co prowadzi do zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej. Może naśladować pierwotny hiperaldosteronizm i występować w wyniku niewydolności serca, marskości wątroby z wodobrzuszem, zespołu nerczycowego i innych.
Pseudohiperaldosteronizm typu 3 to rzadkie zaburzenie, objawiające się nadciśnieniem, zasadowicą hipokaliemiczną, zmniejszoną aktywnością osocza oraz niskim stężeniem aldosteronu. Charakteryzuje się specyficznym zestawem symptomów, które różnią go od innych typów hiperaldosteronizmu.
Przyczyny hiperaldosteronizmu
Pierwotny hiperaldosteronizm najczęściej wynika z pojedynczego guzka w kory nadnerczy, który produkuje aldosteron. Rzadziej, źródłem mogą być złośliwe nowotwory. Niektórzy pacjenci rozwijają niezwiązany z nowotworem hiperaldosteronizm, który charakteryzuje się obustronnym przerostem kłębuszków nadnerczowych, niekiedy z obecnością mikro- i makroguzków. Przyczyny tych zmian pozostają nieustalone.
Pierwotny hiperaldosteronizm stanowi około 1-2% przypadków nadciśnienia tętniczego. Częściej spotykamy wtórny hiperaldosteronizm, lecz jego dokładna częstość występowania nie została precyzyjnie określona.
Etiologia hiperaldosteronizmu może być różna:
-
Zespół Conna, który rozwija się w wyniku powstawania aldosteromy – guzka kory nadnerczy produkującego aldosteron;
-
Idiopatyczny hiperaldosteronizm, związany z obustronnym rozlanym przerostem guzkowym kory nadnerczy;
-
Rodzinna postać pierwotnego hiperaldosteronizmu, dziedziczona autosomalnie dominująco, często u młodych pacjentów, związana z defektem enzymu 18-hydroksylazy, charakteryzująca się przenoszeniem nadciśnienia między pokoleniami;
-
Bardzo rzadko pierwotny hiperaldosteronizm może być wywołany przez raka nadnerczy produkującego aldosteron i deoksykortykosteron.
Do przyczyn wtórnego hiperaldosteronizmu należą:
-
Powikłania chorób układu sercowo-naczyniowego;
-
Choroby nerek i wątroby;
-
Nadciśnienie złośliwe;
-
Zastoinowa niewydolność serca;
-
Zespół Bartera (rzadko);
-
Dysplazja i zwężenie tętnic nerkowych;
-
Nowotwór nerki (reninoma);
-
Zespół nerczycowy;
-
Niewydolność nerek;
-
Redukcja sodu (dieta, biegunka);
-
Zmniejszenie całkowitej objętości krwi (z utratą krwi i odwodnieniem);
-
Nadmierne spożycie leków zawierających potas;
-
Długotrwałe stosowanie leków, np. moczopędnych, COC, środków przeczyszczających.
Pseudohiperaldosteronizm jest spowodowany wrodzonymi defektami enzymatycznymi, takimi jak niedobór dehydrogenazy 11b-hydroksysteroidowej, niedobór P450c11 oraz pewnymi dziedzicznymi chorobami, gdzie reakcje dystalnych kanalików nerkowych na aldosteron są zaburzone. Hyperkaliemia może wystąpić, gdy poziom aldosteronu w surowicy jest niski, ale hiperkaliemia jest wysoka.
Hiperaldosteronizm pozanadnerczowy, bardzo rzadki, może pojawić się w przypadkach chorób jajników, tarczycy i jelit.
Hiperaldosteronizm objawy
Objawy hiperaldosteronizmu są różnorodne i obejmują następujące, charakterystyczne dla tej choroby, manifestacje:
-
Wysokie ciśnienie tętnicze z ciśnieniem rozkurczowym przekraczającym 120 mmHg, prowadzące do przełomów nadciśnieniowych, stopniowego uszkodzenia ścian naczyń, niedokrwienia tkanek, przerostu lewej komory serca, a także zmniejszenia funkcji nerek, co w niemal każdym przypadku przekształca się w przewlekłą niewydolność nerek. Zmiany w obrębie dna oka, w tym krwotoki i neuroretinopatia, obserwuje się w 50% przypadków.
-
Zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej z powodu nadmiernego wydzielania aldosteronu.
-
Zróżnicowane nasilenie podwyższonego ciśnienia krwi spowodowane retencją sodu i wody w organizmie.
-
Intensywny ból głowy, związany z wysokim ciśnieniem krwi i przewodnieniem mózgu.
-
Zaburzenia rytmu serca.
-
Problemy ze wzrokiem, w tym angiopatia nadciśnieniowa, stwardnienie naczyń oraz retinopatia.
-
Osłabienie mięśni, znaczne zmęczenie, parestezje, mioplegia, skurcze mięśni (najczęściej kończyn dolnych), okresowe porażenie rzekome oraz rabdomioliza jako jeden z najcięższych objawów, wynikający z niedoboru potasu.
-
Częste zaburzenia psycho-emocjonalne, takie jak zespoły asteniczne, depresyjno-lękowe i hipochondryczno-senestopatyczne, powiązane z zaburzeniami równowagi wodno-elektrolitowej.
-
Bradykardia (wolne bicie serca) oraz niedociśnienie ortostatyczne (niezdolność naczyń krwionośnych do utrzymania odpowiedniego ciśnienia krwi).
-
Dystrofia mięśnia sercowego i nerek (z częstym oddawaniem moczu), nefropatia kaliopeniczna, cukrzyca nefrogenna – wszystkie te stany występują w cięższych formach choroby.
W pierwotnym hiperaldosteronizmie rzadko występują obrzęki obwodowe części ciała, chyba że towarzyszy im niewydolność serca.
Wtórny hiperaldosteronizm, jako mechanizm kompensacyjny wobec różnych chorób, prezentuje objawy związane z podstawowym procesem chorobowym. W niektórych przypadkach może dojść do:
-
Nadciśnienia tętniczego (AH),
-
Obrzęków, hipokaliemii (rzadko),
-
Zasadowicy (zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej organizmu),
-
Braku nadciśnienia tętniczego w zespole Bartera i pseudohiperaldosteronizmie.
W niektórych przypadkach hiperaldosteronizmu objawy mogą być niewielkie lub całkowicie nieobecne.
Pseudohiperaldosteronizm zazwyczaj charakteryzuje się podwyższonym ciśnieniem krwi, hipokaliemią i zaburzeniem równowagi kwasowo-zasadowej organizmu.
Zespół Liddle'a najczęściej ujawnia się we wczesnym okresie życia (od 6 miesięcy do 4-5 lat) i charakteryzuje się ciężkim odwodnieniem, obniżonym poziomem potasu, progresywnym wzrostem ciśnienia krwi, polidypsją oraz zauważalnym opóźnieniem w rozwoju fizycznym i psychicznym dziecka.
Hiperaldosteronizm rozpoznanie
Hiperaldosteronizm, diagnozowany wyłącznie przez specjalistów, wymaga trójstopniowego podejścia:
Badanie przesiewowe. Obejmuje ocenę kliniczną, analizy laboratoryjne i instrumentalne, ultrasonografię, diagnostykę funkcjonalną oraz konsultacje specjalistyczne; kluczowe jest tu ustalenie poziomu potasu we krwi przy nadciśnieniu.
Diagnostyka pierwotnego hiperaldosteronizmu. Polega na analizie hormonów w dobowym moczu. W przypadku wątpliwości zaleca się przeprowadzenie testu stymulacyjnego z obciążeniem sodem.
Ustalenie postaci nozologicznej hiperaldosteronizmu. Wymaga przeprowadzenia badań farmakologicznych na poziom aldosteronu, reniny i potasu we krwi w różnych warunkach; oceny stężenia 18-hydroksykortykosteronu w osoczu; identyfikacji nadmiernej eliminacji metabolitów kortyzolu z moczem; ultrasonografii nadnerczy w celu wykrycia nowotworów, ich lokalizacji i cech, jak również oceny przerostu nadnerczy (skuteczność do 95%); tomografii komputerowej (CT) (skuteczność przy aldosteronie wydzielającym gruczolak - 60%) i rezonansu magnetycznego (MRI) nadnerczy (do 100%); scyntygrafii nadnerczy z zastosowaniem radioizotopów w celu określenia obecności nowotworów oraz ich charakterystyki w różnych formach hiperaldosteronizmu z wstępną blokadą tarczycy; flebografii nadnerczy z selektywnym pobieraniem krwi z żył nadnerczy, co ma kluczowe znaczenie przy ustalaniu strategii leczenia. Dokładna diagnoza rodzinnych postaci hiperaldosteronizmu możliwa jest jedynie na podstawie badań genetycznych.
Najdokładniejszą diagnostykę różnych postaci pseudohiperaldosteronizmu potwierdza zastosowanie genetyki molekularnej, pozwalającej na wykrycie charakterystycznych mutacji lub ustalenie sekwencji aminokwasów w transformowanych białkach.
W diagnostyce różnicowej konieczne jest odróżnienie pierwotnego i wtórnego hiperaldosteronizmu od pseudohiperaldosteronizmu i innych chorób.
Hiperaldosteronizm leczenie
Leczenie hiperaldosteronizmu dobiera się indywidualnie, zależnie od przyczyn choroby, po kompleksowym badaniu przeprowadzonym przez specjalistów z zakresu endokrynologii, kardiologii, nefrologii i okulistyki.
-
Idiopatyczny pierwotny hiperaldosteronizm. Zalecane jest leczenie zachowawcze weroshpironem z inhibitorami konwertazy angiotensyny i blokerami kanału wapniowego.
-
Różne formy hiperaldosteronizmu hiporeninemicznego (np. przerost nadnerczy, aldosteroma). Stosuje się leki moczopędne oszczędzające potas, normalizujące ciśnienie krwi i poziom potasu, przygotowując do leczenia chirurgicznego. Zaleca się również dietę o obniżonej zawartości soli, bogatą w potas i suplementację potasu.
-
Obustronny przerost nadnerczy. Leczy się metodami zachowawczymi, włączając inhibitory ACE i blokery kanału wapniowego
-
Aldosteroma, reninoma, rak wytwarzający aldosteron, hormonalnie czynne guzy nadnerczy oraz pierwotny jednostronny przerost nadnerczy. Wymagają interwencji chirurgicznej, która obejmuje usunięcie dotkniętego nadnercza, z wstępnym przywróceniem równowagi wodno-elektrolitowej.
-
Wtórny hiperaldosteronizm. Leczenie polega na łączeniu terapii hipotensyjnej z leczeniem patogenetycznym choroby podstawowej, przy ścisłym monitorowaniu EKG i stężenia potasu w osoczu.
-
Wtórny hiperaldosteronizm spowodowany zwężeniem tętnicy nerkowej. Leczenie obejmuje normalizację krążenia krwi i funkcji nerek, co może być osiągnięte przez przezskórne wewnątrznaczyniowe poszerzenie balonu rentgenowskiego, stentowanie chorej tętnicy nerkowej lub otwartą operację rekonstrukcyjną.
Hiperaldosteronizm rokowanie zapobieganie
Rokowanie w przypadku hiperaldosteronizmu zależy od wielu czynników, w tym od stopnia zaawansowania choroby, przyczyn leżących u jej podstaw, zakresu uszkodzeń w układzie sercowo-naczyniowym i moczowym, a także od szybkości postawienia diagnozy i podjęcia leczenia. Skuteczne leczenie farmakologiczne lub odpowiednie interwencje medyczne mogą znacznie zwiększyć szansę na wyzdrowienie. Natomiast rokowanie w przypadku raka nadnerczy jest niekorzystne.
Aby zminimalizować ryzyko rozwoju hiperaldosteronizmu, zalecane są następujące działania profilaktyczne:
-
Regularne wizyty w przychodni oraz monitorowanie stanu zdrowia osób z nadciśnieniem tętniczym, chorobami wątroby i nerek;
-
Przestrzeganie zaleceń lekarskich dotyczących przyjmowania leków, przeprowadzania zabiegów oraz stosowania odpowiedniej diety.
Operacja usunięcia hormonalnie aktywnego guza nadnerczy skutkuje normalizacją ciśnienia krwi w około 80% przypadków, pod warunkiem, że nerki nie zostały nieodwracalnie uszkodzone.
Chirurgiczne metody leczenia, stosowane u pacjentów z wykrytym gruczolakiem nadnerczy produkującym aldosteron, umożliwiają powrót do zdrowia w 50–70% przypadków. Należy jednak zaznaczyć, że hiperaldosteronizm wywołany przez pojedynczy gruczolak w połączeniu z rozsianym lub guzkowym rozrostem kory nadnerczy jest trudny do całkowitego wyleczenia. W takich sytuacjach wymagana jest długotrwała terapia farmakologiczna w celu uzyskania i utrzymania remisji."
Katalog chorób