Nieregularne lub nadmierne krwawienia z dróg rodnych przyczyny leczenie

Nieregularne lub nadmierne krwawienia z dróg rodnych są jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u ginekologa i generalnie częstością mogą konkurować jedynie z chorobami zapalnymi narządów płciowych.

Krwawienie, które różni się od normalnej miesiączki pod względem czasu trwania, ilości utraconej krwi i/lub częstotliwości. Zwykle czas trwania cyklu miesiączkowego waha się od 24 do 38 dni, czas trwania krwawienia miesiączkowego wynosi od 4 do 8 dni, a całkowita utrata krwi wynosi od 40 do 80 ml. W wieku rozrodczym wynosi 10-30%, w okresie okołomenopauzalnym dochodzi do 50%.

Podczas fazy folikularnej (faza 1) cyklu miesiączkowego pod wpływem estrogenów zwiększa się grubość endometrium. Na poziomie histologicznym proces ten objawia się wzrostem liczby mitoz w gruczołach, to znaczy wzrostem endometrium. Podczas fazy lutealnej (faza 2) progesteron wytwarzany przez ciałko żółte zatrzymuje wzrost endometrium, powoduje w nim przemianę wydzielniczą, stwarzając warunki do zagnieżdżenia się zapłodnionego jaja. Pod koniec cyklu miesiączkowego, jeśli ciąża nie wystąpiła, w wyniku regresji ciałka żółtego poziom żeńskich hormonów płciowych we krwi spada, co prowadzi do wystąpienia krwawienia miesiączkowego.

Początek i koniec normalnego krwawienia miesiączkowego wymaga wyraźnej interakcji między wpływami hormonalnymi a endometrium. Podczas fazy lutealnej cyklu miesiączkowego endometrium składa się z trzech warstw: warstwy podstawnej, warstwy gąbczastej i warstwy zwartej. Warstwa podstawna znajduje się na granicy mięśniówki macicy i endometrium i to z niej endometrium jest aktualizowane w każdym nowym cyklu. Warstwa gąbczasta, po warstwie podstawnej, jest najgrubszą warstwą, zajmując połowę całej grubości endometrium w drugiej fazie cyklu. Tętnice spiralne znajdują się w warstwie gąbczastej.

Struktura naczyniowa endometrium jest kontynuacją naczyń mięśniówki macicy. Łukowate tętnice mięśniówki macicy, rozgałęzione, tworzą tętnice promieniowe i podstawowe, które zaczynają się wić i tworzą tak zwane tętnice spiralne, które penetrują endometrium. Tętnice spiralne, w przeciwieństwie do tętnic podstawnych, są wrażliwe na wahania poziomu estrogenu i progesteronu, co zapewnia proces złuszczania warstwy funkcjonalnej endometrium na skutek skurczu naczyń, co prowadzi do niedokrwienia i martwicy. Po zakończeniu złuszczania rozpoczyna się regeneracja tętnic podstawnych.

Na poziomie mikroskopowym wyróżnia się w tym procesie cztery etapy: a) niszczenie błony podstawnej; b) migracja komórek śródbłonka; c) proliferacja komórek śródbłonka oraz d) tworzenie naczyń włosowatych. Podczas degradacji błony podstawnej specyficzne enzymy, takie jak stromelizyna i kolagenaza, niszczą elementy macierzy pozakomórkowej. Następnie komórki śródbłonka migrują do końca naczynia, wspomagane przez środowisko bogate w kolagen typu I i III oraz stymulujący działanie bFGF. Dalsza proliferacja komórek śródbłonka i tworzenie światła prawdopodobnie zależą również od składników macierzy pozakomórkowej.

W ten sposób staje się jasny mechanizm, dzięki któremu powikłania ciąży mogą prowadzić do krwawienia z dróg rodnych. Proces implantacji zarodka obejmuje inwazję trofoblastu do endometrium, w którym istotną rolę odgrywa rozwój lokalnej sieci naczyniowej w endometrium, zapewniając warunki do dalszego przebiegu ciąży. W przypadkach, gdy ciąża zaczyna być przerywana z różnych powodów, naczynia matki otwierają się do jamy macicy, co prowadzi do rozwoju krwawienia.

Guzy macicy powodują krwawienia, niszcząc normalną integralność struktury endometrium. Krwawienie z dróg rodnych spowodowane zapaleniem błony śluzowej macicy jest konsekwencją zniszczenia naczyń i gruczołów endometrium przez substancje wytwarzane podczas zapalenia.

Pierwszym etapem powstawania zakrzepów jest agregacja płytek krwi, więc każda choroba, która wiąże się z naruszeniem agregacji płytek krwi (takie jak trombofilia, zaburzenia układu hemostazy, plamica małopłytkowa itp.), może prowadzić do krwawienia z dróg rodnych.

Wśród zaburzeń hormonalnych prowadzących do krwawień z dróg rodnych wiodącą pozycję zajmuje brak owulacji. Istotą krwawienia bezowulacyjnego jest długotrwała stymulacja endometrium przez estrogeny przy braku progesteronu, co prowadzi do nadmiernego rozrostu endometrium i okresowego jego odrzucania na skutek procesów dystroficznych w warstwach powierzchniowych.

Zaburzenia hormonalne prowadzące do nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych

Wiadomo, że normalne cykliczne krwawienie z dróg rodnych, czyli miesiączka, wymaga sekwencyjnej stymulacji endometrium przez estrogeny, a następnie progesteron. Po czym następuje spadek ich stężenia we krwi, co prowadzi do rozpoczęcia fizjologicznego złuszczania endometrium.

Krytycznym momentem każdego cyklu miesiączkowego jest owulacja – albo występuje, albo nie występuje, albo dochodzi do owulacji wadliwego pęcherzyka. Zasadniczo charakter późniejszego krwawienia z dróg rodnych zależy w dużej mierze od tego, czy występuje fizjologiczne złuszczanie wydzielnicze endometrium, czy też dochodzi do odrzucenia warstwy funkcjonalnej endometrium z powodu procesów dystroficznych. W przypadku owulacji dolnego pęcherzyka, ciałko żółte, które powstało w jego miejscu, jest gorsze, a produkowany przez niego progesteron jest niewystarczający. Dochodzi do niedoboru fazy lutealnej (LLF). Innymi słowy, odpowiednia produkcja progesteronu jest kluczem do prawidłowego cyklu miesiączkowego, oczywiście przy braku chorób organicznych.

Dysfunkcjonalne krwawienia z dróg rodnych to zbiorcze określenie nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych wynikających z zaburzeń hormonalnych przy braku ciąży, zaburzeń organicznych, chorób zapalnych oraz zmian w układzie hemostazy.

Istnieje wiele przyczyn zaburzeń owulacji. W większości przypadków pierwsze cykle miesiączkowe po menarche są bezowulacyjne. Jednak w przyszłości, przy normalnym funkcjonowaniu wszystkich układów, cykle stają się owulacyjne. Normalnie, 2-3 lata po pierwszej miesiączce, cykl menstruacyjny może być bezowulacyjny z nieregularnościami charakterystycznymi dla tego stanu. Wśród najczęstszych przyczyn, które zapobiegają owulacji we wczesnych stadiach, można wyróżnić dysfunkcję kompleksu podwzgórzowo-przysadkowego spowodowaną neuroinfekcjami, urazami, wadami rozwojowymi, endokrynopatiami, a także inne przyczyny wynikające z niedostatecznej masy ciała i czynników psychicznych, itp.

W wieku średnim, przyczyny braku owulacji związane są z chorobami zapalnymi przydatków, hiperprolaktynemią różnego pochodzenia, chorobami nadnerczy i tarczycy, poronieniami, niewłaściwym stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych, zespołem policystycznych jajników oraz powikłaniami poporodowymi. W przypadku późniejszego okresu rozrodczego, do przyczyn charakterystycznych dla wieku średniego, dodają się przyczyny związane z pogorszeniem funkcji rozrodczych. Wyczerpanie aparatu pęcherzykowego, zmniejszona wrażliwość jajników na stymulujące działanie gonadotropin oraz choroby somatyczne - wszystko to nie przyczynia się do pełnoprawnej owulacji.

Dysfunkcjonalne krwawienia z dróg rodnych występują najczęściej w okresie dojrzewania i przed menopauzą, a mają podobny mechanizm powstawania. W okresie dojrzewania brak owulacji i nieregularne miesiączki w większości prowadzą do problemów psychologicznych, a w późniejszym wieku do nieudanych prób zajścia w ciążę. U kobiet w wieku przedmenopauzalnym, brak owulacji może być przyczyną procesów przerostowych endometrium.

Największe ryzyko procesów hiperplastycznych endometrium i raka endometrium (raka) obserwuje się u kobiet w wieku przedmenopauzalnym, zwłaszcza na tle zwiększonej masy ciała. Przyjmuje się, że pozajajnikowa synteza estrogenów w tkance tłuszczowej, w wyniku fermentacji androgenów do estrogenów, sumujących się z estrogenami pochodzenia jajnikowego, prowadzi do nasilenia procesów proliferacyjnych w endometrium. To w połączeniu z brakiem odpowiedniej produkcji progesteronu, tworzy tło dla powstawania hiperplazji. Jednak oprócz hiperestrogenizmu i niedoboru progesteronu, do rozwoju procesu hiperplastycznego niezbędne są inne czynniki. Zdaniem wyników kilku ostatnich badań, najbardziej prawdopodobne jest, że przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy, które występuje w wyniku infekcji przenoszonych drogą płciową, duża liczba inwazyjnych zabiegów ginekologicznych oraz endometrioza macicy (adenomioza), odgrywają główną rolę w powstawaniu procesów hiperplastycznych endometrium.

Diagnozowanie bezowulacyjnego cyklu miesiączkowego jest stosunkowo proste. Klinicznie charakteryzuje się jako oligomenorrhea, czyli pacjentka będzie skarżyć się na „nieregularne miesiączkowanie z opóźnieniami”. Przeprowadzenie badania ultrasonograficznego, w zależności od fazy cyklu, może potwierdzić diagnozę. W przypadku braku owulacji w jajnikach, badanie ultrasonograficzne może wykryć małe pęcherzyki (dysfunkcyjne krwawienie z dróg rodnych z powodu atrezji pęcherzyków), uporczywy pęcherzyk (dysfunkcjonalne krwawienie z dróg rodnych z powodu utrzymywania się pęcherzyków). Grubość endometrium będzie zależała od czasu, który upłynął od ostatniej miesiączki oraz od ilości estrogenów produkowanych przez jajniki. Istotnym kryterium diagnostycznym będzie również brak ciałka żółtego.

Dysfunkcjonalne krwawienie z dróg rodnych spowodowane niewydolnością ciałka żółtego (NLF) charakteryzuje się jako polimenorrhea, czyli miesiączkowanie u takiej pacjentki będzie występowało regularnie, ale w cyklach krótszych niż 21 dni. Kryteriami diagnostycznymi tego stanu mogą być: niski poziom progesteronu w drugiej fazie cyklu miesiączkowego wraz ze stwierdzonym faktem owulacji, krótka (poniżej 10 dni) faza hipertermii na wykresie temperatury podstawowej.

Istnieje duże prawdopodobieństwo wykrycia wszystkich wymienionych stanów za pomocą ultrasonografii w połączeniu ze standardowym badaniem klinicznym.

Chociaż mechanizm rozwoju krwawienia z dróg rodnych na tle polipów i rozrostu endometrium jest dość oczywisty, wciąż nie ma jednoznacznych opinii na temat przyczyn krwawienia z dróg rodnych spowodowanego przez mięśniaki macicy.

Normalne wskaźniki cyklu miesiączkowego.

Średnia wartość

Dopuszczalne wahania

Cykl

28 dni

21-35 dni

Czas trwania miesiączki

4 dni

1-8 dni

Objętość utraconej krwi

35 ml

20-80 ml

Zatem wszelkie odchylenia od liczb podanych powyżej należy traktować jako objawy procesu chorobowego, którego przyczynę należy ustalić.

Zaburzenia miesiączkowania można podzielić na trzy grupy: nieregularność, zmiana czasu trwania miesiączki oraz zmiany w utracie krwi. Opcje zaburzeń miesiączkowania.

Skąpe miesiączkowanie

Rzadkie, nieregularne okresy dłuższe niż 35 dni.

Polimenorrhea częste, ale regularne okresy w odstępie krótszym niż 21 dni.

Menorrhagia regularne obfite i przedłużające się miesiączki (powyżej 80 ml, trwające dłużej niż 5 dni).

Metrorrhagia nieregularne krwawienia z dróg rodnych.

Menometrorrhagia obfite, częste, przedłużone i nieregularne miesiączki.

Hypomenorrhea regularne skąpe miesiączki.

Krwawienie międzymiesiączkowe

Krwawienie (zwykle nieobfite), które występuje między miesiączkami podczas normalnego cyklu miesiączkowego.

Nieregularne lub nadmierne krwawienia z dróg rodnych mogą mieć różne przyczyny.

Dokładnie, zaburzenia miesiączkowania mogą mieć różne przyczyny, które mogą być podzielone na kilka kategorii. Oto niektóre z nich:

Ciąża i związane z nią zaburzenia:

• Ciąża

• Poronienie (zarówno całkowite, jak i niecałkowite)

• Ciąża pozamaciczna

• Choroby trofoblastyczne (np. polip łożyska, dryf baniek)

Choroby narządów płciowych:

• Zapalenie szyjki macicy

• Zapalenie pochwy

• Zapalenie błony śluzowej macicy

• Zapalenie jajników

• Nowotwory szyjki macicy (np. CIN, rak, polip)

• Choroby endometrium (np. rozrost, polip, rak)

Choroby macicy i jajowodów:

• Mięśniak gładkokomórkowy

• Adenomioza

• Rak jajowodu

Zaburzenia hormonalne:

• Zaburzenia owulacyjne (np. bezowulacyjne cykle menstruacyjne)

• Nowotwory produkujące estrogeny

• Zaburzenia hormonalne związane z jajnikami

Zaburzenia systemowe:

• Choroby tarczycy

• Choroby wątroby

• Posocznica

• Choroby układu hemostazy (np. koagulopatia)

• Przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych

Przyczyny jatrogenne:

• Zastosowanie IUD lub innych ciał obcych w jamie macicy

• Hormonalna terapia zastępcza

• Przyjmowanie tamoksyfenu.