Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12

Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 inaczej zwana anemia złośliwa, choroba Addisona-Biermera  jest spowodowaną naruszeniem procesu hematopoezy z powodu niedoboru witaminy B12. Mechanizm zespołu wynika z naruszenia tworzenia komórek erytroidalnych w szpiku kostnym.

W praktyce geriatrycznej najczęściej spotyka się 3 rodzaje anemii:
- niedobór żelaza
- niedobór witaminy B12
- niedokrwistość - niedokrwistość chorób przewlekłych.

Niedokrwistości obserwuje się u 2-20% światowej populacji, należy jednak podkreślić, że
częstość występowania tego zespołu jest różna u pacjentów w różnych okresach życia. Należy
wziąć pod uwagę znaczny wzrost częstości występowania zespołu anemicznego u pacjentów w
starszych grupach wiekowych. U osób powyżej 65 roku życia częstość występowania anemii wynosi
90,3 na 1000 mieszkańców dla mężczyzn i 69,1 na 1000 kobiet. W wieku powyżej 85 lat anemię
wykrywa się u 27-40% mężczyzn i 16-21% kobiet.

Częstość występowania anemii w dużej mierze zależy od regionu, społecznie -
warunki ekonomiczne i poziom rozwoju ochrony zdrowia. Znane są różnice między płciami w częstości występowania anemii. U pacjentów w podeszłym wieku i w podeszłym wieku różnica w częstości występowania niedokrwistości zmniejsza się, a zespół ten występuje mniej więcej tak samo u starszych mężczyzn i kobiet. W większości przypadków niedokrwistość nie jest chorobą niezależną, ale objawem, przejawem innej choroby.
 

U pacjentów w starszych grupach wiekowych znacznie wzrasta zapadalność na choroby,
co może prowadzić do rozwoju anemii. Jednak u pacjentów w podeszłym wieku, podobnie jak u
osób młodych, rozwój anemii jest najczęściej związany z utratą krwi. W takim przypadku źródło
utraty krwi najczęściej zlokalizowane jest w przewodzie pokarmowym. Zwiększona częstość występowania anemii jest to w dużej mierze spowodowane zmniejszeniem przyczółkowych substancji ssania biorących udział w hematopoezie, np. żelazo, witamina B 12.

U osób starszych mogą wystąpić wszystkie rodzaje anemii, jednak formy dziedziczne są niezwykle rzadkie. Często anemie mają złożoną genezę, na przykład często obserwuje się połączenie
niedoboru żelaza i niedokrwistości z niedoboru witaminy B12. Pacjenci w starszych grupach wiekowych najczęściej mają kilka przyczyn rozwoju anemii jednocześnie, na przykład
upośledzone wchłanianie żelaza, utratę krwi, przewlekłe stany zapalne,
zmniejszenie produkcji erytropoetyny u pacjentów z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek i zaawansowaną niewydolnością nerek, a także przewlekła niewydolność serca (CHF), w konsekwencji choroba niedokrwienna serca (IHD) itp.
Należy zwrócić uwagę na wpływ anemii na przebieg wielu chorób wewnętrznych
narządy występujące głównie u pacjentów w podeszłym wieku. Najczęściej badanym
jest zespół anemiczny w chorobach układu sercowo-naczyniowego.

Przyczyny niedokrwistości z niedoboru witaminy B12

 Brak witaminy B12 może być spowodowany następującymi przyczynami lub połączeniem obu:

• upośledzone wchłanianie witaminy w jelicie: zapalenie żołądka związane z zakażeniem Helicobacter Pylori, choroba Crohna, wcześniejsze operacje na jelitach, polipowatość błony śluzowej żołądka, rak, przetoki jelitowe itp.;

• wrodzone zaburzenia metaboliczne;

• przewlekłe zatrucie tlenkiem azotu, stosowane jako sedacja w anestezjologii.

• niewielkie złe wchłanianie, na przykład zmniejszenie dostępności witaminy B12 w żywności z przewlekłym zapaleniem trzustki, umiarkowanym zanikowym zapaleniem żołądka, przyjmowaniem metforminy, leków zmniejszających wytwarzanie kwasu solnego itp.;

• zła dieta, wegetarianizm;

• przewlekły alkoholizm.

Jedną z postaci niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 jest choroba Addisona-Birmera. Wraz z nim pojawiają się autoprzeciwciała przeciwko komórkom błony śluzowej żołądka.

Należy zauważyć, że niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego są ze sobą ściśle powiązane. Kwas foliowy (witamina B9) bierze również udział w tworzeniu czerwonych krwinek. Nawet pełne spożycie tych składników w pożywieniu nie gwarantuje braku anemii w przypadkach wzmożonego ich spożycia lub naruszenia ich wykorzystania w szpiku kostnym. Może to być spowodowane parazytozą, dysbiozą jelit, ciążą, chorobami wątroby i krwi.

Objawy niedokrwistości z niedoboru witaminy B12

Objawy niedokrwistości z niedoboru witaminy B12

W początkowej fazie rozwoju objawy mogą być wymazane lub w ogóle nie przeszkadzać. W miarę rozwoju zespołu mogą pojawić się następujące objawy:

• utrata masy ciała niezwiązana z obiektywnymi przyczynami;

• pieczenie języka i zmiana smaku;

• powiększenie języka, wygładzenie brodawek, zaczerwienienie błon śluzowych;

• naprzemienne zaparcia i biegunka;

• mdłości;

• mrowienie w dłoniach i stopach, drętwienie;

• zimne stopy lub dłonie;

• naruszenie chodu;

• zaburzenia oddawania moczu;

• zmniejszony popęd płciowy;

• zmniejszone napięcie mięśniowe;

• zaburzenia widzenia;

• bladość, zażółcenie skóry;

• siwiejące włosy;

• duszność;

• bielactwo (plamy na skórze) itp.

Główne objawy związane są z nieprawidłową pracą i różnymi zaburzeniami w dwóch układach:

• Ośrodkowy układ nerwowy;

• Przewód pokarmowy (słabe wchłanianie pokarmu z żołądka, niewystarczający wewnętrzny czynnik Castle'a, nowotwór i inne przyczyny).

Niedokrwistość B12 i jej objawy według grup:

• System nerwowy. Kluczowe objawy charakteryzują się osłabieniem odruchów, częstym pełzaniem i drętwieniem kończyn. Niektórzy pacjenci zauważają zjawisko bawełnianych stóp, dlatego dochodzi do naruszenia chodu i jego niestabilności. Świętuj utratę pamięci;

• Przewód pokarmowy. Pacjenci wskazują na wzrost wrażliwości na kwaśne pokarmy. Połykanie może być trudne, z czasem dochodzi do naruszenia rozwoju i normalnego funkcjonowania błony śluzowej żołądka. To powoduje powiększenie wątroby i śledziony. Mogą występować częste wzdęcia. Trawienie się pogarsza, możliwy jest gwałtowny spadek masy ciała, aż do stanu anoreksji.

Objawy niedokrwistości z niedoboru witamin obejmują takie objawy, jak bladość skóry, pojawienie się „szumów” w uszach i częste bóle głowy. Podczas chodzenia pojawia się duszność i szybkie zmęczenie, odnotowuje się kołatanie serca. U kobiet cykl menstruacyjny może się zatrzymać, odnotowano przypadki niepłodności.

Warto zauważyć, że często występują zaburzenia psychoemocjonalne i poznawcze: zaburzenia pamięci, uwagi i myślenia, wahania nastroju, płaczliwość, drażliwość, skłonności depresyjne. Starsza osoba może rozwinąć demencję. Nasilenie objawów neuropsychiatrycznych nie zależy od ciężkości niedokrwistości, ale zależy od tego, jak długo trwa i jak szybko dana osoba otrzyma opiekę medyczną.

Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 rozpoznanie

Do zdiagnozowania anemii megaloblastycznej z niedoboru witaminy B12 konieczne jest przeprowadzenie morfologii krwi. W badaniu morfologii krwi obwodowej spotyka się zwiększoną objętość erytrocytów, spadek poziomu retikulocytów (młode, prawidłowe formy krwinek czerwonych), zmniejszoną ilość krwinek białych i płytkowych. Płytki krwi mają czasem zwiększoną objętość.

Stężenie witaminy B12 jest obniżone, poziom żelaza nieznacznie podwyższony, wzrasta również poziom homocysteiny we krwi. W przypadku niedokrwistości Addisona-Biermera wykonuje się również inne badania – oznaczenie przeciwciał przeciwko czynnikowi wewnętrznemu oraz komórkom okładzinowym żołądka.

Wskazane jest także wykonanie gastroskopii, w której stwierdza się zapalenie zanikowe, poparte badaniem histologicznym wycinków z błony śluzowej żołądka.

W diagnostyce przyczyny niedoboru witaminy B12 pomocny jest rozszerzony test Schillinga oceniający wchłanianie witaminy B12. Pozwala on odróżnić, czy przyczyną zmniejszonego wchłaniania jest niedobór czynnika wewnętrznego (IF), czy też upośledzone jest wchłanianie witaminy w jelicie krętym. We krwi są też gigantyczne neutrofile. Eozynofilów i bazofilów jest bardzo niewiele, aż do ich całkowitego braku. Wszystko to ujawnia prosty test krwi. Wraz ze spadkiem stężenia bilirubiny może wystąpić lekkie zażółcenie skóry i twardówki oczu.

Gastroskopia może być również wymagana do wykrycia zanikowego zapalenia żołądka.

Diagnozę ustala lekarz na podstawie dolegliwości, objawów choroby, parametrów badań laboratoryjnych. Ważne jest, aby ustalić przyczynę zespołu, w szczególności wykryć chorobę Addisona-Birmera.

Ponadto specjalista musi odróżnić ten rodzaj anemii od innych chorób, którym towarzyszą zaburzenia procesów hematopoezy. Tak więc, jeśli podejrzewasz marskość wątroby, zaburzenia związane z długotrwałym stosowaniem niektórych leków (sulfonamidy, leki przeciwdrgawkowe), niedokrwistość syderoblastyczna, wymagana będzie diagnostyka różnicowa.

Leczenie niedokrwistości z niedoboru witaminy B12

Polega na uzupełnianiu niedoboru preparatami witaminy B12. W prawie wszystkich przypadkach pozwala to uzyskać pozytywny efekt. Czasami wskazane jest podawanie pozajelitowe. Zastrzyki domięśniowe podaje się codziennie lub co drugi dzień, dawka wynosi do 500 mcg, w zależności od ciężkości stanu. W przypadku stanu przedśpiączkowego może być wymagana dawka do 1000 mcg.

Dawka zmniejsza się wraz ze wzrostem liczby czerwonych krwinek i wzrostem poziomu hemoglobiny. Dlatego ważne jest, aby przeprowadzić kontrolę tymczasową, lekarz poinformuje Cię, jak często musisz wykonywać badanie krwi podczas terapii. Zazwyczaj przebieg leczenia trwa co najmniej 21-28 dni.

W przypadku objawów szpiku kostnego (parestezje - drętwienie kończyn) witaminę B12 podaje się w dużych dawkach codziennie przez co najmniej 10 dni. Następnie dawkę zmniejsza się, a przebieg terapii uzupełnia witamina B1, 100 mcg dziennie.

Kryterium skuteczności leczenia jest: wzrost liczby retikulocytów w piątym - siódmym dniu od rozpoczęcia leczenia. Po osiągnięciu remisji pacjent zostaje przeniesiony na leczenie podtrzymujące. Polega na stosowaniu leku B12 w dawce 100-200 mcg 2-3 razy w miesiącu z uwzględnieniem dziennego zapotrzebowania.

Należy zauważyć, że pacjentów z ciężkimi objawami neurologicznymi można przenieść na dożywotnią terapię podtrzymującą: 1 mg miesięcznie.

Ważne jest, aby zrozumieć, że forma leku nie ma znaczenia - leki w tabletkach i roztwór do wstrzykiwań są równie dobrze wchłaniane. Ale druga metoda jest preferowana w przypadkach, gdy występują choroby przewodu pokarmowego lub upośledzone wchłanianie witamin w jelitach.

Kwas foliowy stosuje się domięśniowo lub doustnie, standardowa dawka to 50-60 mg. Zwykle łączy się go z witaminą B12. Należy jednak wiedzieć, że stosowanie kwasu foliowego powoduje zwiększone spożycie witaminy B12, co czasami prowadzi do wzmożonych parestezji w kończynach. Lekarz opracuje schemat leczenia niedokrwistości z niedoboru witaminy B12, uwzględniając ten fakt indywidualnie, zwłaszcza dla pacjentek w ciąży.

Przy wyraźnym spadku poziomu hemoglobiny wskazana może być transfuzja krwi. Również podstawą poważnej interwencji jest stan przedśpiączkowy, śpiączka, objawy kardiologiczne. Najlepiej wybrać transfuzję krwinek czerwonych w cyklu do 6 transfuzji.

Cechy diety w leczeniu niedokrwistości z niedoboru witaminy B12

Ważna jest zbilansowana, pożywna dieta. Niezbędne jest uwzględnienie pokarmów bogatych w witaminę B12: wołowiny, podrobów, jajek, mleka, sera, zielonych warzyw liściastych. Pomocniczo mogą służyć potrawy i potrawy z dużą zawartością kwasu askorbinowego: czerwona papryka, czarna porzeczka, owoce dzikiej róży, cytrusy. Zaleca się stosowanie herbaty witaminowej z jagód w przypadku braku alergii i innych przeciwwskazań.

Witamina B12 znajduje się w produktach bogatych w białko: mięsie, jajkach, mleku, serze; występuje szczególnie obficie w wątrobie i nerkach. Podczas gotowania i podczas trawienia pokarmu uwalniana jest witamina B12, która wiąże się z czynnikiem wewnętrznym. Kompleks witaminy B12 – czynnik wewnętrzny jest powoli wchłaniany w jelicie krętym. Jednak około 1% witaminy B12 dostającej się do jelita może zostać wchłonięte bez żadnego związku z czynnikiem wewnętrznym.

W ciągu zaledwie jednego dnia można wchłonąć około 6 - 9 μg witaminy B12. Jednocześnie z moczem wydalane jest 2-5 μg dziennie, czyli około 4 μg witaminy dziennie zostaje zatrzymane w organizmie. Rezerwy witaminy B12 u ludzi wynoszą 2 - 5 mg, a ta podaż wystarcza na 3-5 lat normalnego życia - już po kilku latach od całkowitego zaprzestania przyjmowania witaminy B12 pojawią się oznaki choroby (taka sytuacja jest możliwa , na przykład po całkowitym usunięciu żołądka, kiedy oczywiście produkcja czynnika wewnętrznego ustaje).

Prognozowanie i zapobieganie

Terminowe leczenie niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 w większości przypadków może całkowicie wyeliminować zaburzenie hematologiczne. Już w 4-5 dni można zauważyć zmiany w wynikach testu, wzrost hemoglobiny, liczbę erytrocytów obserwuje się w 7. dniu. Wskaźniki te są całkowicie znormalizowane po 8 tygodniach.

Objawy neurologiczne mogą ustąpić na dość długi czas, nawet do sześciu miesięcy. Urazy rdzenia kręgowego związane z anemią są nieodwracalne, dlatego bardzo ważna jest terminowa konsultacja z lekarzem: hematologiem lub terapeutą.

Większą uwagę na zapobieganie tej dolegliwości należy zwrócić pacjentom, którzy przeszli operację bariatryczną, gastrektomię. Zagrożeni są wegetarianie, osoby przestrzegające ścisłej diety z ograniczoną ilością mięsa i podrobów, kobiety w ciąży i kobiety, które niedawno rodziły. Profilaktyka polega na stosowaniu witaminy B12 w postaci tabletek lub zastrzyków, lekarz dobierze profilaktycznie bezpieczną dawkę.