Nadczynność tarczycy w czasie ciąży

Nadczynność tarczycy w czasie ciąży

 

Nadczynność tarczycy w czasie ciąży charakteryzuje się wzrostem poziomu hormonów tarczycy, mogącym pojawić się jeszcze przed poczęciem lub być bezpośrednio związanym z ciążą. Objawy to między innymi osłabienie, zmęczenie, nadmierne pocenie, nudności, wymioty, zwiększony apetyt, częstsze wypróżnienia, drażliwość, problemy ze snem, drżenie rąk, kołatanie serca. U niektórych pacjentek dochodzi do powiększenia tarczycy, wytrzeszczu oczu, naciekowej dermatopatii kończyn dolnych.

Badania w dziedzinie endokrynologii wskazują, że nadczynność tarczycy występuje u około 1% ciężarnych, przy czym w ponad połowie przypadków przebieg jest utajony, podkliniczny. Tyreotoksykoza w ciąży występuje rzadziej, w około 0,05–0,5% przypadków. W około 90% sytuacji, schorzenie rozwija się przed ciążą i jest wynikiem choroby Gravesa-Basedowa. U niektórych kobiet, nadczynność tarczycy rozwija się w trakcie ciąży z powodu zmian hormonalnych, szczególnie w pierwszym trymestrze, lub po porodzie w wyniku procesów autoimmunologicznych. Wczesne wykrycie nadczynności jest kluczowe ze względu na ryzyko powikłań w przypadku ciężkiej tyreotoksykozy.

Nadczynność tarczycy w ciąży może wynikać z różnych przyczyn. W około 10% przypadków jest związana z procesami fizjologicznymi ciąży i okresu połogu. W innych przypadkach wzrost poziomu tyroksyny i trójjodotyroniny jest wynikiem chorób, które rozwinęły się przed ciążą. Do głównych przyczyn należą:

  • Hiperstymulacja receptorów tyreotropiny, powodująca nadmierną produkcję hormonów. Może być wywołana przez tyreotropinoma, chorobę Gravesa-Basedowa, zwiększoną wrażliwość receptorów stymulujących tarczycę. W ciąży, w 8-14 tygodniu, synteza hormonów jest wzmagana przez ludzką gonadotropinę kosmówkową, podobną do tyreotropiny.

  • Zniszczenie tarczycy, jak w przypadku podostrym ziarniniakowym zapaleniu tarczycy, zapaleniu tarczycy Hashimoto, czy poporodowym zapaleniu tarczycy. Hormony uwalniają się do krwi w wyniku zniszczenia tkanki tarczycy, co prowadzi do przejściowej nadczynności, a później potencjalnie do niedoczynności. Podobne efekty mogą wywoływać leki, jak α-interferon, amiodaron, czy preparaty litu.

  • Wysoki poziom jodu we krwi, który może prowadzić do nadczynności tarczycy. Przyczyną może być stosowanie leków jodowych, badania radiologiczne z kontrastem jodowym, a rzadziej spożywanie pokarmów bogatych w jod.

Bardzo rzadko nadczynność tarczycy w ciąży jest spowodowana przez przerzuty raka pęcherzykowego tarczycy do płuc czy potworniaki jajnika zawierające tkankę tarczycową. Możliwa jest także przejściowa tyreotoksykoza polekowa po przyjęciu zwiększonych dawek hormonów tarczycy, zarówno przypadkowo, jak i celowo.

W patogenezie nadczynności tarczycy kluczowe jest wzmocnienie funkcji wydzielniczej komórek tarczycy wrażliwych na TSH lub komórek funkcjonalnie autonomicznych, bądź uwolnienie hormonów z zniszczonej tkanki tarczycy. Procesy te mogą być nasilone przez zmiany zachodzące w czasie ciąży. Na początku ciąży, z powodu wzrostu znaczenia hormonów tarczycy dla funkcjonowania ciałka żółtego, następuje fizjologiczny wzrost aktywności gruczołu. Estrogeny nasilają produkcję globuliny wiążącej tyroksynę (TBG) w wątrobie, co przy jednoczesnym wyrównawczym wzroście syntezy tyreotropiny pozwala na utrzymanie prawidłowego poziomu biologicznie aktywnych wolnych frakcji hormonów tarczycy przy zwiększonej ich całkowitej zawartości. Przed 12 tygodniem ciąży, gdy tarczyca płodu zaczyna wydzielać hormony, zapotrzebowanie dziecka na trójjodotyroninę i tyroksynę zostaje zaspokojone przez nadprodukcję hormonów w organizmie matki pod wpływem hCG. Po porodzie restrukturyzacja odporności może wywołać powstanie przeciwciał przeciwko tkance tarczycy i rozwój przejściowego stanu zapalnego z objawami nadczynności tarczycy, który często ustępuje na rzecz pogorszenia funkcji tarczycy.

W kwestii klasyfikacji, nadczynność tarczycy w ciąży klasyfikuje się zgodnie z tymi samymi kryteriami, co poza okresem ciąży. Wyróżnia się tyreotoksykozę pierwotną, spowodowaną nadprodukcją hormonów przez tarczycę, tyreotoksykozę wtórną, wynikającą z zaburzeń przysadki, i trzeciorzędową, wywołaną dysfunkcją podwzgórza. Osobną kategorię stanowią warianty choroby spowodowane aktywnością wydzielniczą tkanki tarczycy poza tarczycą, związaną z jej zniszczeniem lub przedawkowaniem leków hormonalnych. Zależnie od ciężkości, wyróżnia się nadczynność tarczycy:

  • Subkliniczną, utajoną, podkliniczną która przebiega bezobjawowo z nieco obniżonym poziomem tyreotropiny i prawidłowym poziomem tyroksyny. Ryzyko powikłań jest minimalne.

  • Objawową, charakteryzującą się typowymi objawami klinicznymi, znacznym spadkiem stężenia hormonu tyreotropowego i wzrostem poziomu tyroksyny. Zwiększa się ryzyko powikłań ciążowych.

  • Skomplikowaną, w której hormony tarczycy działają toksycznie na organizm, prowadząc do poważnych zaburzeń, takich jak migotanie przedsionków, dystrofia narządów miąższowych, niewydolność serca i inne stany zagrażające życiu.

 

Nadczynność tarczycy w czasie ciąży objawy

Objawy kliniczne tyreotoksykozy są zazwyczaj niezależne od przyczyn jej wystąpienia. W przypadku utajonej nadczynności tarczycy, można zauważyć objawy sugerujące przyspieszony metabolizm, takie jak niedostateczny przyrost masy ciała, ciepła skóra, intensywne pocenie się, zmęczenie, osłabienie mięśni. W bardziej wyraźnym przebiegu, kobiety w ciąży mogą doświadczać nietolerancji ciepła, nudności, wymiotów, zwiększonego apetytu, częstszego parcia na stolec, bezsenności, drżenia palców, uczucia kołatania serca w okolicy przedsercowej, szyi, głowy i jamy brzusznej. Może występować również niska gorączka.

Charakterystyczne dla nadczynności tarczycy w chorobie Gravesa-Basedowa są naciekowa oftalmopatia i dermatopatia. W przypadku tyreotoksykozy, około 50% kobiet w ciąży z wolem toksycznym może odczuwać ból oczodołów, łzawienie, zaczerwienienie spojówek, twardówki, światłowstręt, wyłupiaste oczy, podwójne widzenie. Dermatopatia tarczycy może się objawiać świądem, zaczerwienieniem przedniej powierzchni nóg, tworzeniem się węzłów chłonnych, rozległymi naciekami niezapalnymi, rzadziej dotyczy skóry palców u nóg.

W przejściowej nadczynności tarczycy, pojawiającej się w pierwszym trymestrze ciąży, częściej występuje wczesna toksykoza z niekontrolowanymi wymiotami. U pacjentek z wolem toksycznym częściej diagnozuje się powikłania ciążowe. Znaczący wzrost stężenia hormonów tarczycy może zakłócić implantację i embriogenezę, prowadząc do samoistnych poronień. W przypadku tyreotoksykozy zwiększa się ryzyko przedwczesnego porodu, urodzenia martwego dziecka, gestozy z ciężkim zespołem nadciśnieniowym, odklejenia łożyska i krwawienia koagulopatycznego. Możliwe są także przełom tyreotoksyczny i niewydolność serca.

Charakterystyczne dla nadczynności tarczycy zaburzenia sercowo-naczyniowe mogą prowadzić do niewydolności płodowo-łożyskowej i opóźnienia rozwoju płodu. Toksyczne działanie hormonów tarczycy może zwiększyć ryzyko anatomicznych nieprawidłowości w rozwoju płodu. U około 3% kobiet w ciąży z nadczynnością tarczycy, przezłożyskowe przejście autoprzeciwciał do receptorów stymulujących tarczycę może przyczynić się do tyreotoksykozy wewnątrzmacicznej i noworodkowej z hipotrofią płodu, zwiększoną pobudliwością nerwowo-mięśniową i zaburzeniami rozwoju psychomotorycznego noworodka.

 

Nadczynność tarczycy w czasie ciąży rozpoznanie

Diagnoza nadczynności tarczycy w czasie ciąży opiera się na informacjach anamnestycznych i badaniach laboratoryjnych. Markerami laboratoryjnymi są zawartość hormonów tarczycy, poziom tyreotropiny (TSH) i oznaczenie AT rTSH. U pacjentów z podklinicznym przebiegiem wskaźnik hormonów tarczycy może pozostać w normie, ale w przypadku jawnej nadczynności wzrasta stężenie trójjodotyroniny (T3) i tyroksyny (T4), szczególnie ich wolnych form. Obniżenie stężenia TSH jest charakterystyczne zarówno dla subklinicznej, jak i jawnej pierwotnej nadczynności tarczycy, co jest wynikiem hamującego działania hormonów tarczycy krążących we krwi.

Do szczegółowych badań należą również oznaczanie poziomu globuliny wiążącej tyroksynę, badania wygaszonych hormonów tarczycy, ultrasonografia (USG) i Doppler USG tarczycy. Ze względu na potencjalne ryzyko dla płodu, w czasie ciąży nie zaleca się stosowania metod badań z użyciem promieniowania. Ważnym elementem jest diagnostyka różnicowa, aby odróżnić przejściową nadczynność tarczycy ciążową od innych przyczyn zwiększonego poziomu hormonów tarczycy.

W diagnostyce i leczeniu nadczynności tarczycy w ciąży kluczowa jest współpraca między położnikiem-ginekologiem, endokrynologiem, a w zależności od potrzeb, również z neurochirurgiem, onkologiem, immunologiem, toksykologiem, kardiologiem, okulistą i dermatologiem.

 

Nadczynność tarczycy w czasie ciąży leczenie

W przypadku kobiet z przejściową utajona tyreotoksykozą, zaleca się dynamiczne monitorowanie, obejmujące regularną kontrolę laboratoryjną. Aktywne metody leczenia są rekomendowane w sytuacjach, gdy choroba ma jawny i skomplikowany przebieg. W sytuacji, gdy nadczynność tarczycy jest oporna na terapię, sztuczne przerwanie ciąży ze względów medycznych rozważa się do 12 tygodnia. Wybór leków do leczenia tyreotoksykozy uzależniony jest od przyczyn choroby. W trakcie ciąży nie można stosować produktów zawierających radioaktywny jod. W przypadku wola rozlanego toksycznego, często wykrywanego przy podwyższonym poziomie hormonów T3 i T4 u kobiet ciężarnych, stosuje się:

Leki przeciwtarczycowe tyreostatyki, blokując peroksydazę tarczycową, zapobiegają syntezie jodków i kondensacji jodotyrozyny oraz hamują obwodową konwersję tyroksyny do trójjodotyroniny. Są skuteczne u 20-40% pacjentów, zapewniając szybką poprawę stanu.

β-blokery rekomendowane, aby niwelować skutki pobudzenia adrenergicznego związanego z nadczynnością tarczycy. Skutecznie redukują drżenie rąk, tachykardię, zaburzenia rytmu serca, emocjonalne, nietolerancję ciepła, luźne stolce oraz miopatię proksymalną.

Preparaty jodowe rzadziej stosowane w czasie ciąży ze względu na potencjalne skutki toksyczne. Umożliwiają szybkie hamowanie wydzielania hormonów tarczycy. Zalecane w przypadkach przełomów tyreotoksycznych i przygotowania do operacji.

Farmakoterapia jest zwykle prowadzona w I trymestrze ciąży, kiedy to choroba Gravesa-Basedowa może nasilić się w wyniku zmian fizjologicznych zachodzących w czasie ciąży. Pacjenci z ciężką nadczynnością tarczycy, nietolerancją tyreostatyków, nieskutecznością leczenia zachowawczego, uciskiem wola na sąsiednie narządy lub podejrzeniem raka tarczycy, wymagają interwencji operacyjnej. Operacja przeprowadzana jest w II trymestrze ciąży, kiedy ryzyko samoistnego poronienia jest najniższe. Zakres resekcji jest dostosowany do ciężkości zaburzenia, zazwyczaj wykonuje się obustronną subtotalną strumektomię.

Preferowanym sposobem porodu jest naturalny, w warunkach eutyreozy, z odpowiednią analgezją, monitorowaniem stanu płodu i parametrów hemodynamicznych. Proces porodu u pierworodnych kobiet zazwyczaj nie przekracza 10 godzin. Cięcie cesarskie stosuje się w przypadku wskazań położniczych. W okresie poporodowym, przy zaostrzeniu nadczynności tarczycy, zaleca się zahamowanie laktacji i zastosowanie leków tyreostatycznych.

 

Nadczynność tarczycy w czasie ciąży rokowanie zapobieganie 

Wczesne rozpoznanie nadczynności tarczycy i odpowiedni dobór terapii umożliwia większości pacjentek prawidłowy przebieg ciąży. Od 24 -28 tygodnia ciąży nasilenie zaburzeń zwykle zmniejsza się, co może prowadzić do samoistnej remisji choroby. Planowanie ciąży u kobiet z tyreotoksykozą i innymi chorobami powinno uwzględniać konsultacje i zalecenia endokrynologa. Optymalny czas na poczęcie to okres stabilnej remisji i eutyreozy trwającej 3 miesiące lub dłużej po zakończeniu leczenia farmakologicznego. W celu profilaktyki, zalecana jest wczesna rejestracja w poradni przedporodowej.

 

Katalog chorób

Dziękujemy za przeczytanie artykułu lub obejrzenie zdjęć. Jesteśmy grupą entuzjastów medycyny, która pisze artykuły, by dzielić się wiedzą i najnowszymi odkryciami w dziedzinie opieki zdrowotnej. Naszym celem jest edukowanie i informowanie zarówno specjalistów jak i szeroką grupę czytelników.

ZOBACZ ZDJĘCIA CHORÓB SKÓRNYCH NA ...