Fitobezoar

Fitobezoar jest gęstym złogiem znajdującym się w przewodzie pokarmowym, utworzonym z niestrawionych resztek błonnika roślinnego. Do objawów obecności ciała obcego należą uczucie ciężkości w nadbrzuszu, szybkie nasycanie się podczas posiłków, nudności, odbijanie oraz utrata masy ciała. Może dojść do owrzodzenia i perforacji żołądka, a także do niedrożności jelit.

Bezoary to ciała obce powstające w żołądku z nietrawionych składników pożywienia, które akumulują się i tworzą obcy obiekt. Mają różnorodny skład i rozmiar, mogą stopniowo się powiększać, tworząc pełny odlew żołądka. Ich średnica może osiągnąć 20 cm, a waga 1 kg. Chociaż zazwyczaj formują się w żołądku, mogą również powstać w uchyłku żołądka, dwunastnicy lub przełyku.

Fitobezoary, stanowiące około 70% wszystkich bezoarów, są bardziej powszechne niż inne rodzaje. To solidne, zaokrąglone lub cylindryczne masy, składające się głównie z resztek roślinnych. Tworzą się z błonnika roślinnego, który w żołądku ulega sprasowaniu, przekształcając się w obce ciało o okrągłym kształcie. Najczęściej pochodzą ze skórek nasion, pestek owoców, takich jak persymony, śliwki, winogrona, figi, wiśnie, daktyle, nasiona słonecznika czy orzechy włoskie.

Fitobezoar często występuje w regionach, gdzie warzywa i owoce są podstawą diety (Ameryka Południowa, Japonia, Indonezja). Istnieje kilka teorii na temat powstawania fitobezoarów. Jedna z nich wiąże się z glutenem uwalnianym przez ziarna, choć nie jest to wystarczające wyjaśnienie, ponieważ fitobezoary powstają tylko u niektórych osób połkniętych ziaren. Inna teoria sugeruje, że przyczyną jest flobotanina, produkt floroglucyny i kwasów żółciowych przewodu pokarmowego, występujący w ziarnach niektórych owoców. Ta substancja tworzy nierozpuszczalny związek w połączeniu z białkami i skrobią.

Tempo powstawania fitobezoarów zależy od ich organicznej natury i waha się od 1–5 dni do 16 lat. Szybko formują się z niedojrzałych persymonów, które zawierają dużo substancji żywicznych i ściągających, sklejających resztki pokarmu roślinnego w zwartą masę. W zależności od czasu formowania, fitobezoary mogą mieć konsystencję od miękkiej do kamienia. Mają pojedyncze lub wielokrotne występowanie, ciemnobrązowy lub zielony kolor i wydzielają nieprzyjemny zapach.

Czynniki sprzyjające powstawaniu fitobezoarów w żołądku to zmniejszenie funkcji wydzielniczej żołądka, zaburzenie ewakuacji jego zawartości, niedokładne żucie pokarmu i obecność lepkiego śluzu. Mogą one występować u osób po operacji przewlekłego wrzodu żołądka lub dwunastnicy – resekcji żołądka lub wagotomii z plastyką odźwiernika. Ustalono, że fitobezoary po wagotomii w połączeniu z resekcją żołądka pojawiają się niemal tak samo często jak po samodzielnej wagotomii z interwencjami drenującymi. Zwykle lokalizują się w górnej części kikuta żołądka oraz w jelicie cienkim. Po zabiegach wagotomii i pyloroplastyki lub antrumektomii do jelita cienkiego przedostają się duże kawałki słabo strawionego pokarmu, co może prowadzić do niedrożności jelit.

Grzyby drożdżopodobne odgrywają istotną rolę w formowaniu fitobezoarów. Stwierdzono, że grzyby rosną na bezoarach, wykorzystując je jako medium odżywcze. W niektórych przypadkach duże skupiska kolonii grzybów mogą stać się bezoarami.

Około 85% fitobezoarów znajduje się w żołądku, a 15% w jelicie cienkim. Bardzo rzadko rozwijają się one w uchyłkach przełyku lub jelit.

Fitobezoar objawy

Zależnie od rozmiaru, położenia, kształtu i tempa tworzenia się fitobezoaru objawy mogą się różnić. Małe fitobezoary, znajdujące się w żołądku i dwunastnicy, często pozostają nieodczuwalne dla pacjenta, wywołując jednak dyskomfort żołądkowy, który objawia się okresowymi bólami żołądka, utratą apetytu i nudnościami. Te objawy mogą być mylone z zapaleniem błony śluzowej żołądka.

Większe fitobezoary w żołądku mogą powodować stałe uczucie ciężkości i bólu w nadbrzuszu, nasilające się po posiłkach. Pacjenci mogą doświadczać uczucia szybkiego nasycenia nawet przy spożywaniu małych ilości pokarmu oraz utraty wagi. Powszechne są również odbijanie o nieprzyjemnym zapachu, nudności i wymioty. Czasami przez przednią ścianę brzucha wyczuwalna jest bezbolesna formacja, przypominająca guz.

Fitobezoary w jelicie cienkim mogą prowadzić do mechanicznej niedrożności jelit, co objawia się skurczowym bólem brzucha, powtarzającymi się wymiotami, brakiem wypróżnień, wzdęciami oraz gorączką. Mniej często spotyka się fitobezoary w dystalnych częściach jelita, gdzie mogą wywoływać skurcze, przewlekłe zaparcia, nadmierne gazy i koprointoksykację.

Długotrwała obecność fitobezoaru w przewodzie pokarmowym może prowadzić do powstania owrzodzeń lub odleżyn na ścianie narządu, co z kolei może skutkować krwawieniem z przewodu pokarmowego. Bezoary roślinne mogą również powodować obturacyjną niedrożność jelita cienkiego. W przypadku perforacji ściany żołądka lub jelit istnieje ryzyko zapalenia otrzewnej. Fitobezoary zakłócają także procesy wchłaniania w przewodzie pokarmowym, co może prowadzić do anemii z niedoboru żelaza, hipoalbuminemii, niedoborów żywieniowych i utraty masy ciała.

Fitobezoar rozpoznanie

Pacjenci z niepowikłanymi fitobezoarami zazwyczaj konsultują się z gastroenterologiem z powodu dolegliwości żołądkowo-jelitowych. W przypadkach powikłanych, pacjenci z objawami ostrego brzucha są przyjmowani na oddziały chirurgiczne. Metody diagnostyczne obejmują:

Endoskopię przewodu żołądkowo-jelitowego, gdzie stwierdza się obecność jednego lub więcej ciał o owalnych, okrągłych lub kiełbasowatych kształtach, zwykle o ciemnej barwie i kamienistej konsystencji. W endoskopii często widoczne są także oznaki zapalenia żołądka i dwunastnicy oraz owrzodzenia błony śluzowej. Radiografię przewodu żołądkowo-jelitowego z użyciem podwójnego kontrastu i polipozycji, a w przypadku lokalizacji fitobezoarów w jelicie cienkim i grubym stosuje się irygoskopię. 

Echografię OBP, która ujawnia hiperechogeniczną formację dającą cień akustyczny. Test syfonu wodnego jest stosowany do ustalenia związku formacji ze ścianą żołądka.

Fitobezoary należy odróżnić od innych połkniętych ciał obcych, a także kamieni żołądkowych powstałych z innych substratów ( trichobezoar , sebobezoar, desmobezoar, hemobezoar itp.). Ponadto wykluczone są zajmujące przestrzeń formacje żołądka ( polipy , chłoniak, rak żołądka ), koprolity i inne formy niedrożności jelit.

Fitobezoar leczenie

W leczeniu kamieni roślinnych wykorzystuje się różnorodne metody (lekowe rozpuszczanie, kruszenie endoskopowe, chirurgiczna ekstrakcja), jednak w praktyce gastroenterologicznej brak jednomyślności co do strategii terapeutycznej. Zachowawcze podejście jest wskazane w przypadkach bez powikłań i może obejmować:

Rozpuszczanie Fitobezoaru. Używa się enzymów proteolitycznych (np. papainy), 5-15% roztworu wodorowęglanu sodu i ciepłej, alkalicznej wody mineralnej. Pacjentom przepisuje się leki przeciwskurczowe oraz wykonuje masaż przedniej ściany brzucha. Badania literaturowe wskazują, że spożycie Coca-Coli może rozpuścić 50% kamieni roślinnych, a w połączeniu z endoskopową litotrypsją skuteczność terapii może osiągnąć 90%. Warto zaznaczyć, że diospirobesoary są mniej podatne na rozpuszczanie.

Ekstrakcja Endoskopowa. Przeprowadza się ją po uprzednim zniszczeniu fitobezoaru za pomocą metod mechanicznych, elektryczności lub lasera. Ewakuację fragmentów z żołądka realizuje się przez przełyk, aby uniknąć niedrożności jelit. Bezoary okrężnicy usuwa się w trakcie kolonoskopii przez odbyt.

Chirurgia. Operacyjne usunięcie fitobezoaru jest konieczne, gdy nie można go rozkruszyć ani rozpuścić, lub gdy powoduje niedrożność jelita cienkiego. Procedury chirurgiczne mogą obejmować wycięcie żołądka lub enterotomię, a w przypadku powikłań – resekcję odcinka jelita cienkiego z anastomozą. W niektórych sytuacjach konieczna może być tymczasowa stomia jelitowa. Czasem podczas operacji wykonuje się manualne ugniatanie i przesuwanie fragmentów fitobezoaru do jelita grubego, bez cięcia ściany jelita.

Fitobezoar rokowanie zapobieganie 

Większość pacjentów po usunięciu fitobezoaru odzyskuje zdrowie, jednak pozostają oni narażeni na ponowne tworzenie się kamieni żołądkowych. Niekorzystne wyniki leczenia zazwyczaj wiążą się z powikłaniami operacyjnymi, takimi jak zapalenie otrzewnej czy nieszczelność zespolenia.

Zapobieganie obejmuje ograniczenie spożycia pokarmów sprzyjających tworzeniu się kamieni (np. persymony, jagody pestkowe), szczególnie u dzieci i osób z predyspozycjami. U osób po zabiegu usunięcia fitobezoaru zaleca się regularne kontrole endoskopowe.