Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży to pojęcie łączące różne formy podwyższonego ciśnienia krwi. Niektóre kobiety mogą mieć przewlekłą chorobę nerek przed ciążą, której towarzyszy wzrost ciśnienia krwi; w innych nadciśnienie tętnicze występuje przed ciążą; w innych wzrost ciśnienia krwi jest spowodowany samą ciążą.
Do niedawna uważano, że nadciśnienie występuje u młodych ludzi stosunkowo rzadko. Jednak w ostatnich latach, podczas badań ankietowych populacji, podwyższone wartości ciśnienia krwi stwierdzono u około 23%osób w wieku 17-29 lat. Jednocześnie wczesny rozwój nadciśnienia tętniczego jest jednym z czynników determinujących niekorzystne rokowanie choroby w przyszłości. Nie bez znaczenia jest również to, że częstość wykrywania pacjentów z nadciśnieniem tętniczym poprzez zwracanie się o pomoc lekarską jest istotnie niższa niż w badaniach masowych populacji. Wynika to z faktu, że znaczna część osób, najczęściej z początkowymi objawami choroby, czuje się dobrze i nie odwiedza lekarza. Z tego samego powodu wiele kobiet zdaje sobie sprawę z wysokiego ciśnienia krwi dopiero w czasie ciąży.
W czasie ciąży zachodzą istotne zmiany w czynności układu sercowo-naczyniowego matki, które mają na celu intensywne dostarczanie tlenu i różnych składników odżywczych niezbędnych dla płodu oraz usuwanie produktów przemiany materii.
Układ sercowo-naczyniowy funkcjonuje w czasie ciąży przy zwiększonym stresie. Wynika to ze wzrostu metabolizmu, wzrostu objętości krwi krążącej, rozwoju krążenia maciczno-łożyskowego, postępującego wzrostu masy ciała kobiety w ciąży i szeregu innych czynników. Wraz ze wzrostem wielkości macicy ruchomość przepony jest ograniczona, wzrasta ciśnienie w jamie brzusznej, zmienia się położenie serca w klatce piersiowej (jest położone bardziej poziomo), w górnej części serca, niektóre kobiety mogą doświadczyć niewyrażony czynnościowy szmer skurczowy.
Wśród licznych zmian w układzie sercowo-naczyniowym związanych z fizjologicznie postępującą ciążą, przede wszystkim należy zauważyć wzrost objętości krwi krążącej o 30-50% poziomu początkowego (przed ciążą). Ponieważ procentowy wzrost objętości osocza przewyższa wzrost objętości erytrocytów, pojawia się tak zwana fizjologiczna anemia ciąży. Charakteryzuje się spadkiem stężenia hemoglobiny z 135-140 do 100-120 g/l. Wszystkie te zmiany, mające wyraźny charakter adaptacyjny, zapewniają utrzymanie optymalnych warunków transportu tlenu w łożysku oraz w ważnych narządach matki w czasie ciąży i porodu.
W prawidłowej ciąży skurczowe ciśnienie krwi pozostaje praktycznie niezmienione podczas ciąży, a rozkurczowe ciśnienie krwi w pierwszych 20 tygodniach ciąży spada o 5-15 mm Hg. Art., ale w trzecim trymestrze wznosi się do pierwotnego poziomu. Przyczyną tych zmian jest tworzenie się krążenia łożyskowego w tych okresach ciąży oraz rozszerzające naczynia działanie wielu hormonów.
W czasie ciąży obserwuje się fizjologiczną częstoskurcz. Normalnie tętno u kobiet w późnej ciąży może wzrosnąć do 80-95 na minutę.
Jak mierzyć ciśnienie krwi u kobiet w ciąży?
Aby uzyskać prawdziwe liczby, należy przestrzegać następujących zasad pomiaru ciśnienia krwi u kobiet w ciąży:
a) ciśnienie krwi należy mierzyć po 10-15 minutowym odpoczynku;
b) pomiar musi być wykonany na obu rękach. Nacisk na prawą i lewą rękę z reguły jest różny. W związku z tym należy wybrać ramię z wyższą wartością ciśnienia krwi i w przyszłości wykonać na tym ramieniu pomiary ciśnienia;
c) najlepiej jest mierzyć ciśnienie krwi w pozycji siedzącej. W pozycji leżącej ucisk żyły głównej dolnej może zniekształcić wartości ciśnienia krwi;
d) użyj mankietu o odpowiednim rozmiarze. Stosowanie zbyt dużych lub zbyt małych mankietów daje błędne wyniki;
e) otrzymane liczby nie powinny być zaokrąglane do 0 lub 5. Pomiaru należy dokonać z dokładnością do 2 mm Hg. Art., do którego konieczne jest powolne odpowietrzanie mankietu.
Jak często występuje nadciśnienie u kobiet w ciąży?
Należy pamiętać, że jednorazowy wzrost ciśnienia krwi > 140/90 mm Hg. jest możliwy u około 40-50% kobiet. Dlatego pojedynczy pomiar ciśnienia krwi nie jest podstawą do rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Ponadto znane jest zjawisko tzw. nadciśnienia białego fartucha, czyli wysokie ciśnienie krwi mierzone przez personel medyczny w porównaniu z wartościami prawidłowymi mierzonymi w warunkach ambulatoryjnych. Znaczenie tego zjawiska u kobiet w ciąży nie zostało jeszcze ustalone. Wiadomo, że w czasie ciąży jej występowanie jest 2 razy większe niż w populacji ogólnej.
Częstość występowania prawdziwych typów nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży wynosi według różnych źródeł od 5 do 20%.
O czym powinna pamiętać kobieta z nadciśnieniem planując ciążę?
Kobieta, u której zdiagnozowano nadciśnienie tętnicze przed ciążą, powinna zostać poddana kompleksowemu badaniu mającemu na celu zarówno określenie stanu zdrowia, jak i poszukiwanie możliwych przyczyn wtórnego nadciśnienia tętniczego.
Przede wszystkim należy przestrzegać ogólnych porad dotyczących zdrowego stylu życia (rzucanie palenia, picie alkoholu itp.).
Planując ciążę, kobieta powinna zwracać szczególną uwagę na swój stan zdrowia, jeśli jest to: pierwsza ciąża; ciąża mnoga; w rodzinie zdarzały się przypadki stanu przedrzucawkowego; wiek poniżej 20 lat i powyżej 35 lat; mają nadwagę lub otyłość; wiek ojca nienarodzonego dziecka to ponad 35 lat.
A także, jeśli kobieta w ciąży cierpi na następujące choroby: cukrzycę; choroby ogólnoustrojowe (toczeń rumieniowaty układowy, sarkoidoza, reumatoidalne zapalenie stawów); przewlekłą chorobę nerek; choroby serca, w tym wrodzone wady serca; przewlekła niedokrwistość; nieokreślone nadciśnienie przed ciążą.
Od samego początku ciąży kobiety z nadciśnieniem tętniczym, które wcześniej otrzymywały lekową terapię hipotensyjną, powinny być tak dostrojone, aby uzyskać normalizację ciśnienia tętniczego, jednocześnie odmawiając stosowania leków, których bezpieczeństwo dla nienarodzonego dziecka nie zostało udowodnione.
Kobietom w ciąży z nadciśnieniem tętniczym można zaproponować hospitalizację planową na oddziale przedporodowym. Konieczna jest pierwsza hospitalizacja w ciągu 12 tygodni w celu oceny ciężkości choroby i istniejących powikłań. W przypadku nadciśnienia tętniczego III stopnia istnieje bardzo wysokie ryzyko wystąpienia powikłań, zarówno ze strony matki, jak i płodu, dlatego w ciężkich przypadkach kobiecie w ciąży proponuje się aborcję (lub w przeciwnym razie proponuje się podpisanie świadoma odmowa przerwania ciąży). Druga hospitalizacja odbywa się w 28-32 tygodniu, w okresie największego obciążenia układu sercowo-naczyniowego, w celu dostosowania dawek leków hipotensyjnych. Ostatnia planowana hospitalizacja odbywa się na 2 tygodnie przed planowanym porodem w celu przygotowania kobiety do porodu.
Zgodnie z głównymi aktualnymi zaleceniami nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży diagnozowane jest jako wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego > 140 mm Hg. i/lub rozkurczowe ciśnienie krwi > 90 mm Hg. Przy dwóch lub więcej kolejnych pomiarach w odstępie > 4 godzin.
Termin „przewlekłe nadciśnienie tętnicze” jest używany w odniesieniu do kobiet, u których przed zajściem w ciążę odnotowano wzrost ciśnienia krwi.
Stan przedrzucawkowy to połączenie nadciśnienia i białkomoczu, które pojawia się po raz pierwszy po 20. tygodniu ciąży. Stan przedrzucawkowy (gestoza, preeklampsja, zatrucie ciążowe) to zespół objawów chorobowych występujących u kobiet po 20. tygodniu ciąży (także w czasie porodu bądź połogu), dla którego znamiennym jest podwyższone ciśnienie tętnicze (>140/90 mm Hg), może zagrażać życiu matki i dziecka. Ten typ jest najbardziej niekorzystny dla matki i płodu ze względu na dużą liczbę poważnych powikłań.
Pojęcie „nadciśnienia ciążowego” odnosi się do izolowanego wzrostu ciśnienia krwi w drugiej połowie ciąży. W porównaniu z innymi typami rokowanie dla kobiety i płodu z nadciśnieniem ciążowym jest najkorzystniejsze.
Jeśli kobieta w ciąży ma wysokie ciśnienie krwi, konieczne jest przestrzeganie wszystkich zaleceń lekarza. Najważniejsze z nich to domowe monitorowanie ciśnienia krwi i okresowe badanie moczu. Wzrost ciśnienia krwi po 20 tygodniach powinien ostrzec ciężarną kobietę o możliwym rozwoju stanu przedrzucawkowego. W takich przypadkach należy skonsultować się z lekarzem i przeprowadzić dodatkowe badania.
Ponadto konieczne jest uważne monitorowanie stanu płodu, który może cierpieć z powodu niewydolności ukrwienia łożyska i niedotlenienia, co objawia się opóźnieniem w jego rozwoju. Jeżeli stwierdzone zmiany są bardzo poważne, wskazane może być przerwanie ciąży.
Objawy nadciśnienia tętnicze u kobiet w ciąży
Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży może nie mieć żadnych objawów klinicznych. Nie zapominaj, że w pierwszej połowie ciąży następuje niewielki spadek ciśnienia krwi, dlatego nie jest możliwe natychmiastowe wykrycie nadciśnienia tętniczego.
Jeśli jednak kobieta zaczyna się martwić bólami głowy, zawrotami głowy, szumami usznymi, zaburzeniami snu, osłabieniem, krwawieniem z nosa, bólem w okolicy serca, należy zmierzyć ciśnienie krwi, a przy podwyższonych wartościach skonsultować się z lekarzem.
Jakie są przyczyny stanu przedrzucawkowego w czasie ciąży?
Do tej pory nie znaleziono dokładnych przyczyn powstawania stanu przedrzucawkowego w czasie ciąży, co znacznie komplikuje jego leczenie. Ustalono jednak pewne fakty dotyczące tej patologii:
-
Stan przedrzucawkowy zaczyna się, ponieważ łożysko nie kiełkuje jak zwykle z siecią naczyń krwionośnych w ścianie macicy. Prowadzi to do słabego przepływu krwi w łożysku.
-
Stan przedrzucawkowy może występować w rodzinach. Jeśli, na przykład, twoja matka miała stan przedrzucawkowy w czasie ciąży, to również jesteś narażona na tę patologię. Ponadto ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego jest wysokie, jeśli matka ojca dziecka również cierpi na tę patologię.
-
Obecność nadciśnienia tętniczego przed ciążą, a także choroby, w których obserwuje się nadciśnienie tętnicze, takie jak otyłość, policystyczne jajniki, cukrzyca, zwiększają ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego w czasie ciąży.
Objawy stanu przedrzucawkowego w czasie ciąży
Przede wszystkim kobiety w ciąży powinny zwracać uwagę na wzrost ciśnienia krwi od drugiej połowy ciąży, pojawienie się białka w moczu, a także szybki przyrost masy ciała i nagły obrzęk dłoni i twarzy. W przypadku ciężkiego stanu przedrzucawkowego można zauważyć objawy uszkodzenia narządów wewnętrznych, takie jak silny ból głowy i zaburzenia widzenia, a także oddychanie. Ponadto może wystąpić ból brzucha i zmniejszone oddawanie moczu.
Jakie czynniki zwiększają ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego?
Wiadomo, że stan przedrzucawkowy znacznie częściej rozwija się podczas pierwszej ciąży niż w kolejnych, u kobiet poniżej 20. i powyżej 35. roku życia. Zwiększ ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego i takich czynników związanych z samą ciążą, jak ciąże mnogie, wielowodzie, infekcje dróg moczowych. Ważną rolę odgrywają czynniki dziedziczne. Choroba współistniejąca zwiększa ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego. Zwrócono uwagę na znaczenie przebytego nadciśnienia tętniczego, choroby nerek, otyłości, cukrzycy, hiperhomocysteinemii.
U kobiety ciężarnej z rozwojem stanu przedrzucawkowego dochodzi do pogorszenia funkcji nerek, wątroby, ośrodkowego układu nerwowego, co stanowi realne zagrożenie dla jej życia. Na tle stanu przedrzucawkowego liczba przypadków poronień stale rośnie, bardzo często obserwuje się odklejenie łożyska, a płód cierpi. Jeżeli ciężki stan przedrzucawkowy rozwinie się przed 29. tygodniem ciąży, to kobieta w większości przypadków traci dziecko, w okresie od 29 do 32 tygodnia ciąży śmierć dziecka obserwuje się w około 40% przypadków, a w około taka sama liczba przypadków, rozwijają się ciężkie stany płodu i noworodków - niedożywienie, asfiksja, ciężkie wcześniactwo, upośledzona płynność, zespół niewydolności oddechowej. W dużej mierze wynik ciąży, zarówno dla matki, jak i płodu, zależy od nasilenia objawów choroby.
Konieczne jest uważne monitorowanie stanu płodu, który może ucierpieć z powodu niewystarczającego ukrwienia łożyska i niedotlenienia, opóźnienia rozwojowego. Jedną ze skutecznych metod badania kobiet w ciąży w celu określenia ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego jest USG Doppler tętnic macicznych. Gwałtowny wzrost ciśnienia krwi u kobiet w ciąży jest wskazaniem do hospitalizacji. Rozpatrywany jest krytyczny poziom ciśnienia krwi: poziom ciśnienia skurczowego > 170 mm Hg. Art., rozkurczowe ciśnienie krwi > 110 mm Hg. Sztuka. Pacjenci z takim ciśnieniem krwi powinni być obserwowani na oddziałach intensywnej terapii.
Ponadto wiele badań wykazało, że kobiety z nadciśnieniem ciążowym lub stanem przedrzucawkowym mają zwiększone ryzyko rozwoju nadciśnienia, udaru mózgu i choroby wieńcowej w przyszłości. Dane te potwierdzają potrzebę długoterminowej obserwacji kobiet z nadciśnieniem ciążowym, szczególnie powikłanym stanem przedrzucawkowym, w celu zapobiegania i wczesnego wykrywania chorób układu krążenia.
Leczenie w stanie przedrzucawkowym?
Obecnie nie ma skutecznych środków zapobiegających stanowi przedrzucawkowemu. Głównym problemem utrudniającym określenie kierunków profilaktyki stanu przedrzucawkowego jest brak jednoznacznych wyobrażeń na temat genezy tego zaburzenia. Obecnie dostępne dane z badań kontrolowanych na dużą skalę nie pozwalają na ocenę skuteczności profilaktycznego podawania suplementów wapnia, oleju rybiego i aspiryny w małych dawkach.
Leczenie kobiet w ciąży z nadciśnieniem tętniczym?
Przed przepisaniem leków przeciwnadciśnieniowych należy rozważyć niefarmakologiczne środki obniżające ciśnienie krwi. Przy niewielkim wzroście ciśnienia krwi może to wystarczyć. Wśród interwencji niefarmakologicznych najczęściej sugeruje się leżenie w łóżku, modyfikację stylu życia, porady dietetyczne i suplementy diety. Interwencje niefarmakologiczne obejmują regularne wizyty u lekarza, monitoring w domu i częsty odpoczynek. Jeśli środki niefarmakologiczne są nieskuteczne, należy przepisać farmakoterapię. Pomimo tego, że gama leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży jest dość szeroka, wybór farmakoterapii dla kobiety w ciąży jest odpowiedzialny i złożony, wymagający dokładnego rozważenia wszystkich zalet i wad takiego leczenia. Przepisując terapię lekową kobietom w ciąży, należy zwrócić uwagę na udowodnioną skuteczność i bezpieczeństwo. Na świecie istnieje klasyfikacja leków według kryteriów bezpieczeństwa dla płodu, według której leki są podzielone na 5 kategorii (A, B, C, D i X) ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych u płodu. W związku z tym, jeśli lek należy do kategorii A, B i C, może być stosowany, a jeśli należy do kategorii D lub X, jego stosowanie w czasie ciąży jest niebezpieczne dla płodu.
Leki hipotensyjne są niepożądane u kobiet w ciąży?
Leki hipotensyjne, leki przeciwnadciśnieniowe – leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi. Specyfiki te, w ogólnym ujęciu, działają na dwa sposoby: hamują skurcz mięśni naczyń krwionośnych albo zmniejszają objętość płynów ustrojowych, w tym krwi. Inhibitory konwertazy angiotensyny i antagoniści receptora angiotensyny II są przeciwwskazane, ponieważ są niebezpieczne dla płodu. Stosowanie innych leków hipotensyjnych powinno uwzględniać wiele czynników, takich jak czas trwania ciąży, rodzaj nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży, dawka leku i inne, i jest możliwe tylko po zaleceniu lekarza.
Wszystkie kobiety, które w czasie ciąży cierpiały na nadciśnienie tętnicze, muszą być obserwowane w ciągu 6 tygodni po porodzie. Wraz ze spadkiem ciśnienia krwi zmniejsza się dawkę i odstawia się leki przeciwnadciśnieniowe. Przy utrzymującym się wzroście ciśnienia krwi konieczne jest dokładne badanie w celu ustalenia przyczyn nadciśnienia tętniczego. Przepisując leczenie, należy pamiętać o roli niefarmakologicznych środków w obniżaniu ciśnienia krwi. Ponadto monitorowanie stanu pacjentki w okresie poporodowym powinno mieć na celu zapobieganie lub leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych i infekcyjnych, depresji poporodowej.