Angina czy nie angina

Angina lub ostre zapalenie migdałków jest chorobą zakaźną wywoływaną najczęściej przez bakterie chorobotwórcze . Jest to choroba zakaźna, która wymaga izolacji pacjenta. Miejscem lokalizacji zapalenia są migdałki, charakterystyczną cechą jest na nich ropna płytka nazębna.

Ludzkie ciało to przemyślany i dobrze chroniony system. A ponieważ większość drobnoustrojów chorobotwórczych dostaje się do niego przez nos i usta, miejsce to mają szczególnie silną obronę - pierścień Waldeyera (pierścień gardłowy chłonny). W 1884 roku Heinrich Wilhelm Gottfried von Waldeyer-Hartz, patolog niemiecki, opisał układ skupisk tkanki chłonnej w obrębie błony śluzowej gardła i nazwał ją limfatycznym pierścieniem twarzowym. Dziś używa się zwykle nazwy pierścień Waldeyera, pierścień gardłowy Waldeyera albo pierścień gardłowy chłonny. jest pierwszą linią obrony układu odpornościowego przed bakteriami i wirusami, które dostają się do organizmu. Składa się z czterech skupisk tkanki limfatycznej, którą zwykliśmy nazywać migdałkami. Najczęściej choroby związane z zapaleniem migdałków (angina, ostre zapalenie migdałków) występują u dzieci. Wynika to z kilku czynników. W pierwszych latach życia dziecka organizm poznaje setki gatunków bakterii i wirusów. Układ odpornościowy jest również bardziej aktywny w młodym wieku. W okresie dojrzewania, kiedy dana osoba ma już rozwiniętą odporność na większość patogenów, funkcja migdałków maleje. Związane są z tym rzadkie przypadki zapalenia migdałków u dorosłych.

Migdałki składają się z dwóch owalnych płatów tkanki w tylnej części gardła. Miejscowe objawy anginy obejmują ból gardła i trudności w połykaniu. Często węzły chłonne po bokach szyi również zwiększają się i bolą. Może temu towarzyszyć gorączka, ból głowy, osłabienie i utrata apetytu.

Ponieważ leczenie zależy od przyczyny, ważne jest, aby uzyskać szybką i dokładną diagnozę. Kiedyś powszechne leczenie zapalenia migdałków, operacja zapalenia migdałków jest zwykle wykonywana tylko wtedy, gdy choroba występuje często pomimo leczenia lub powoduje poważne powikłania.

Najczęstszymi czynnikami sprawczymi zapalenia migdałków (około 40% przypadków) są wirusy: adenowirus, rinowirus, koronawirus, wirus RS, wirus Epsteina-Barr, opryszczka, wirus cytomegalii (CMV), ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV).

Wirusy nie tylko pełnią rolę niezależnego patogenu, ale są również zdolne do prowokowania aktywności flory bakteryjnej. Oznacza to, że na tle SARS może rozwinąć się powikłanie bakteryjne.

Wśród bakteryjnych patogenów ostrego zapalenia migdałków największe znaczenie ma GABHS (paciorkowce beta-hemolityczne grupy A, Streptococcus pyogenes). Powoduje ponad 30% przypadków zapalenia migdałków u dzieci poniżej 18 roku życia i około 10% u dorosłych.

Rzadko ostre zapalenie migdałków jest spowodowane przez paciorkowce z grupy C i G, mykoplazmy, chlamydie.

Częściej dzieci w wieku 3-15 lat cierpią na zapalenie migdałków, ale mogą istnieć wyjątki w obu kierunkach. Niemowlęta poniżej trzeciego roku życia i dorośli powyżej osiemnastego roku życia chorują bardzo rzadko. Jeśli chodzi o porę roku, paciorkowcowe zapalenie migdałków występuje częściej późną zimą i wczesną wiosną. Latem jego częstą przyczyną jest aktywacja flory oportunistycznej. Źródłem zakażenia jest osoba z aktywną postacią choroby lub bezobjawowy nosiciel. Drobnoustroje dostaje się do organizmu przez bezpośredni kontakt, unoszące się w powietrzu kropelki lub przez brudne ręce.

Paciorkowcowe zapalenie migdałków to infekcja bakteryjna.

Charakteryzuje się wysoką gorączką i zatruciem, czyli zatruciem toksynami bakteryjnymi. Chory jest zwykle senny i osłabiony. Mogą wystąpić nudności, ból głowy, ból podczas połykania.

Początek choroby jest ostry: gorączka, silny ból gardła podczas przełykania, obrzęk przednich węzłów chłonnych na szyi oraz biała lub żółta blaszka na migdałkach. Leki przeciwgorączkowe w przypadku infekcji bakteryjnej nie przynoszą takiej ulgi jak przy ARVI, temperatura cały czas zmierza do ponad 39 stopni. ARVI jest ogólnym określeniem charakteryzującym choroby wirusowe, które mogą być wywołane przez rinowirusy i reowirusy, adenowirusy czy PCB.

Z tymi samymi objawami, co paciorkowcowe zapalenie migdałków, dochodzi do pierwotnego zakażenia wirusem Epsteina-Barra. Charakterystyczną cechą zapalenia migdałków wywołanego przez ten patogen będzie wzrost tylnych węzłów chłonnych szyjnych i charakterystyczne zmiany w badaniu krwi (specjalne komórki, komórki jednojądrzaste, są wykrywane przez mikroskopię rozmazu krwi).

Wirusowe zapalenie migdałków charakteryzuje się towarzyszącymi objawami: zapaleniem spojówek, kichaniem, katarem, kaszlem, biegunką, chrypką, owrzodzeniami jamy ustnej i innymi charakterystycznymi dla SARS.
Nawet najbardziej doświadczony lekarz nie będzie w stanie wiarygodnie odróżnić infekcji paciorkowcowej od wirusowej na podstawie objawów. Skale kliniczne zostały opracowane do oceny objawów. Jedną z najdokładniejszych i najwygodniejszych jest skala McIsaaca. Skala Centora/Mc Isaaca (ang. Centor's scale) – skala służąca do oceny prawdopodobieństwa, czy patogenami, które wywołały ostre zapalenie gardła są paciorkowce.

Nieleczone zapalenie migdałków wywołane przez paciorkowce beta-hemolityczne grupy A lub inny szczep bakterii paciorkowcowych zwiększa ryzyko wystąpienia u dziecka takich chorób jak:

• Reumatyzm, poważna choroba zapalna, która może wpływać na serce, stawy, układ nerwowy i skórę;

• Zapalenie nerek (postaciorkowcowe zapalenie kłębuszków nerkowych);

• Reaktywne zapalenie stawów po paciorkowcu.

Na wizycie lekarz może przeprowadzić ekspresową analizę za pomocą testu do wykrywania antygenów GABHS. Ale to badanie nie jest wskazane dla wszystkich pacjentów z zapaleniem migdałków.

Badania w kierunku paciorkowców beta-hemolitycznych nie wykonuje się, jeśli występują wyraźne objawy infekcji wirusowej: kaszel, katar, chrypka, owrzodzenie jamy ustnej.

Szybkiego testu nie wykonuje się dzieciom poniżej trzeciego roku życia, ponieważ mają:

• Choroba bardzo rzadko przebiega zgodnie z rodzajem ostrego zapalenia migdałków;

• Prawie nigdy nie występują powikłania reumatyczne ze względu na specyfikę układu odpornościowego w tym wieku.

Ekspresowy test nie jest uniwersalną i nienajbardziej niezawodną metodą. Przy bezobjawowym nosicielstwie GABHS i wirusowego zapalenia migdałków wynik będzie dodatni. Ale może być ujemny, jeśli zapalenie jest spowodowane przez inny szczep paciorkowca.

W takim przypadku wysiew z powierzchni migdałków z określeniem wrażliwości na antybiotyki pomoże zrozumieć. Jest to najbardziej niezawodna metoda, szczególnie konieczna, jeśli zapalenie migdałków nie wystąpiło po raz pierwszy i jest trudne do wyleczenia. Ważne jest, aby wykonać ten test przed rozpoczęciem antybiotykoterapii.  

Jeśli podejrzewa się wirusowy charakter zapalenia migdałków,  można przepisać wymaz z powierzchni migdałków w przypadku wirusów metodą PCR (wirus Epsteina-Barra, wirus cytomegalii, wirusy opryszczki). PCR, czyli reakcja łańcuchowej polimerazy (z ang. Polymeraze Chain Reaction) to metoda służąca do powielania interesujących nas fragmentów DNA. Technika ta została opracowana w roku 1983 przez amerykańskiego biochemika - Kary'ego Mullisa, która za to cenne odkrycie 10 lat później otrzymał nagrodę Nobla. Z pomocą techniki PCR możemy w krótkim czasie otrzymać miliardy kopii określonej sekwencji DNA. Następnie możemy określić jej długość i dokładną budowę.

Pełna morfologia krwi (CBC) nie pozwala wiarygodnie odróżnić zakażenia paciorkowcowego od wirusowego. Ale w rękach kompetentnego lekarza może być ważnym narzędziem diagnostycznym.

Pełne badanie morfologii krwi (CBC) mierzy następujące parametry:

• Liczba czerwonych krwinek ( liczba RBC )

• Liczba białych krwinek ( liczba WBC )

• Całkowita ilość hemoglobiny we krwi

• Frakcja krwi złożona z czerwonych krwinek ( hematokryt )

Test CBC dostarcza również informacji o następujących pomiarach:

• Średnia wielkość krwinek czerwonych (MCV)

• Ilość hemoglobiny na krwinkę czerwoną (MCH)

• Ilość hemoglobiny w stosunku do wielkości komórki (stężenie hemoglobiny) na krwinkę czerwoną (MCHC)

Liczba płytek krwi jest również najczęściej uwzględniana w badaniu CBC.

Białko C-reaktywne jest wskaźnikiem biochemicznego badania krwi, markerem siły stanu zapalnego. W przypadku bakteryjnego zapalenia migdałków jego poziom znacznie wzrasta. Wysokie liczby korelują z ciężkością przebiegu choroby i mogą wskazywać na powikłania.

Wykrywanie w surowicy krwi żylnej ASO, grupy przeciwciał przeciw streptolizynie (jednej z toksyn GABHS), może być przydatne w niektórych przypadkach. Jeśli poziom przeciwciał jest podwyższony, oznacza to, że osoba miała kontakt ze paciorkowcami.

Badanie ASO polega na oznaczeniu poziomu przeciwciał skierowanych przeciwko toksynie produkowanej przez bakterie z grupy paciorkowców. Pozwala ono na wskazanie tej grupy chorych, u których doszło do zakażenia, nawet, jeśli objawy choroby były skąpe i niespecyficzne. Przy skutecznym leczeniu ich poziom powoli spada w ciągu kilku miesięcy, a nawet lat.

Lekarze przepisują tę analizę, aby ustalić, czy dziecko jest tylko nosicielem paciorkowca, czy też w jego ciele zachodzi aktywny proces zakaźny. Wysoki poziom ASO świadczy o tym, że organizm spotkał się z infekcją, ale nie o tym, że jest już aktywny. Dlatego sensowne jest ponowne pobranie krwi po 2 tygodniach i sprawdzenie, czy następuje wzrost miana przeciwciał. Jeśli tak, proces jest aktywny.

Badania naukowe wykazały, że u dorosłych miano ASO nie koreluje z przebytymi infekcjami paciorkowcowymi, a zatem nie ma wartości w zakresie identyfikacji przyczyn zapalenia migdałków lub opracowania planu leczenia.

Lody to najlepsze lekarstwo

Niezależnie od tego, czy zapalenie migdałków jest spowodowane infekcją wirusową czy bakteryjną, ważne jest, aby zapewnić dziecku komfort, zmniejszyć objawy i pomóc mu szybciej wyzdrowieć.

Jeśli podejrzewaną przyczyną choroby jest wirus, ta strategia będzie jedynym sposobem leczenia. Lekarz nie przepisze antybiotyków. Dziecko prawdopodobnie wyzdrowieje w ciągu siedmiu do dziesięciu dni.

Zachęcaj dziecko do dłuższego snu i odpoczynku. Daj mu wystarczającą ilość płynów, aby jego gardło było wilgotne i zapobiegało odwodnieniu. Mogą to być ciepłe napoje: bulion, ciepła woda lub mleko z miodem. A do tego łagodzi ból gardła i poprawia nastrój - lody.

Pomocne jest stosowanie nawilżacza, ponieważ suche powietrze, zwłaszcza w sezonie grzewczym, może dodatkowo podrażniać gardło. Dzieci powyżej czwartego roku życia mogą ssać lizaki.

Jeśli zapalenie migdałków jest spowodowane infekcją bakteryjną, lekarz przepisze kurs antybiotyków.

Ważne jest przestrzeganie dawkowania i przebiegu, aby zapobiec tak groźnym powikłaniom, jak reumatyzm i uszkodzenie nerek.

Kiedy usunąć migdałki

Operacja usunięcia migdałków, wycięcie migdałków, może być stosowana w leczeniu często nawracającego przewlekłego zapalenia migdałków lub bakteryjnego zapalenia migdałków, które nie reaguje na antybiotyki. Kryteriami częstych chorób są:

• Co najmniej siedem infekcji z poprzedniego roku;

• Co najmniej pięć infekcji rocznie przez ostatnie dwa lata;

• Co najmniej trzy infekcji rocznie przez ostatnie trzy lata.

Wycięcie migdałków można również wykonać, jeśli zapalenie migdałków powoduje powikłania, takie jak:

• Obturacyjny bezdech senny;

• Ciężki oddech;

• Trudności z połykaniem;

• Ropień, który nie ustępuje po leczeniu antybiotykami.